【感染科普笔记2023-1-20】顾兵丨从检验角度解读PCT的医学价值
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 17:15 编辑顾兵丨从检验角度解读PCT的医学价值https://mp.weixin.qq.com/s/MLajUjjiPk8hvnZjlvv-Eg
讲者丨顾兵（广东省人民医院）
整理丨蓝雪0816（承德医学院附属医院）审核丨王玉兰（ 广东省佛山复星禅诚医院 ）来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
降钙素原（PCT）是目前临床应用最广泛的感染标志物之一，为感染性疾病的诊断、治疗、病情的监测提供非常重要的支持，发挥了重要的作用。如何控制检测结果的准确性和精确性？如何应用感染标志物PCT进行诊断、检测溯源？在2021年SIFIC年会中，来自广东省人民医院的顾兵教授分享了《从检验医学角度解读PCT的医学价值》，他对PCT发生、发展、应用和检测溯源等进行了详细讲解，相信学习后有所收获。
一、病例案例分享一位健康的女性做了择期痔疮切除手术，3天以后发生疼痛和无尿，首次急诊就诊，认为是正常术后反应；第2次急诊就诊，诊断为感染被收治住院。遗憾的是抗感染治疗被延迟了24个小时，该病人于手术后第6天死于感染性休克。该病例值得深思与总结。
临床医生遇到感染性疾病诊治的困境：感染性疾病如何获得及时的治疗呢？感染性疾病要想获得及时的诊断，需要有好的炎性标志物辅助诊断，让医生知道是感染性疾病，及早进行抗感染治疗非常关键。患者发生感染性休克，如果1~2个小时之内开始有效的抗感染治疗，患者的存活率可以达到70.5%。一旦延迟到休克发生后的5~6小时才抗感染治疗，患者存活率将会下降到42%，所以，在感染性休克发生6小时以后，有效抗感染治疗每延迟1小时，抢救的成功率就会下降7.6%，真正体现了时间就是生命。
目前，国内抗菌药物的使用率远远超于国际的平均水平，临床抗感染药物的应用也存在不规范之处。
二、感染标志物PCT如何在临床应用？（一）PCT的简介和发展历程1. 耐药问题，催生快速诊断技术的研发
目前，抗菌药物不合理使用导致细菌耐药的问题非常严重。根据数据推断，到2050年耐药菌感染引发的死亡可达到每年1,000万人以上，其中亚洲地区作为重灾区。遏制细菌耐药是一个非常紧急的任务。WHO发起了遏制耐药全球在行动。
从2020年起，把每年的11月18日至24日确定为提高抗微生物药物认识周。每年在这一周开展各种宣传活动，提高认识、加强沟通交流，让医务人员和全体民众认识到当前细菌耐药的严重性。遏制微生物耐药已经成为国家战略重要的组成部分。
实施支持耐药菌的快速诊断技术的研发，列入遏制细菌耐药国家行动计划中。如何快速鉴别细菌感染与病毒感染？其技术和相关的设备的研发，以支持耐药性细菌感染诊断治疗与控制的研究，包括临床少用抗菌药物的再评价等等。遏制细菌耐药，广东省人民医院等各级医院也在行动，做了大量的工作。
2. 临床医生迫切的需求脓毒症和严重的细菌感染给临床带来了严峻的挑战。抗感染方面临床医生迫切的需求包括：①临床需要灵敏度高、特异性高的检测指标，以早期快速诊断和鉴别诊断严重的细菌感染；②需要可靠反映病情严重程度的指标，帮助监测病情进展，以评估治疗措施的有效性；③正确及时反映抗生素疗效的客观指标，指导临床合理进行抗感染治疗。降钙素原（PCT）较好地满足了上述要求。
三、PCT的临床应用经历了发现、研发和发展三个阶段
1991年海湾战争期间。法国的一位肿瘤学家发现，并不是所有发生损伤的人都会出现PCT的升高，而只有那些发生严重脓毒血症的病人，PCT才会严重的升高，因此认识到PCT与脓毒血症和感染休克密切相关。
1996年BRAHMS公司上市了第一个适合临床使用的PCT检验项目，随后多家公司与该公司签订了长期的PCT合作协议，包括罗氏、索尼和西门子等知名公司，生产PCT相关产品。
四、降钙素原（PCT)的生物学特点什么是PCT？PCT由神经内分泌细胞表达、经酶切分解为降钙素、羧基端肽和氨基酸肽。健康人血液中仅有少量的PCT。细菌感染以后PCT会明显升高。健康人血中PCT前体的浓度非常低，低于0.05ng/ml，当细菌感染时，PCT可大量生成并释放入血。
PCT的临床意义：①PCT为检测感染的有效标志物；②PCT用于脓毒血症的诊断监测和预后判断；③PCT指导临床抗菌药物的合理使用。
合理应用PCT可以安全有效的减少抗生素的使用。PCT的动态监测，能协助诊断全身性的细菌感染，可以指导抗生素的合理使用和抗生素的停用，缩短抗生素使用疗程。
五、PPT的标准化及溯源性问题中华检验医学杂志刚刚发布的《PCT在成人感染性疾病分级管理中的应用专家共识》，其中的证据都来自于BRAHMS（勃拉姆斯）PCT。在另外一份发表于中华儿科杂志的专家共识，《血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识》，其中的PCT证据也是来自于BRAHMS。
PPT的标准化及溯源性是PCT使用中非常重要的问题，保证正确的临床决策前提是检验结果的准确性，检验人的责任和任务就是向临床医生提供可靠、准确的实验室检测结果，通过实验室的管理体系是能够达成这一目标的。临床医生如何解读检验检测结果？对于这些结果的解读，离不开临床与检验的频繁的密切的客观的沟通，但是遗憾的是，两个部门的沟通还偏少、交流还不足。
国内的专家共识强调PCT检测方法的溯源性，建议使用具有溯源性的检测方法，确保检测结果的解读，适用于相应的参考体系，包括健康人群参考区间和临界值。共识推荐意见的形成是基于溯源至BRAHMS PCT检测方法的相关临床研究数据，溯源至该体系的检测方法才能使用0.25ug/L、 0.5ug/L的临床界值，比如电化学发光法。换一句话说也就是非BRAHMS的PCT检测，不能采用这样一种溯源，也不能用0.25ug/L、 0.5ug/L两个临界值。
BRAHMS PCT溯源性包括两种情况
不同产品之间的可追溯性。与BRAHMS PCT比对的相关性并不代表具有溯源性，也不等同于该检测具有准确性。
良好的相关性并不能保证结果的一致性，除了相关性外，校准也需要被关注。尽管溯源性相关性不差，但在低浓度区间存在明显的偏移结果，可能精确但不准确。而一致性差的检验结果，会影响临床对PCT的连续性监测趋势的判断，可导致病情的误判和错误的临床决策。
目前的PCT的 cut off值适用于BRAHMS PCT。因为同一样本经过不同溯源体系的检测，会产生不同的结果。PCT产品如果不经过大量的临床试验，就无法得到可靠的判断限值，必将在临床应用上产生严重的问题。
国内PCT产品公司直接使用由BRAHMS建立的0.5ug/L和2ug/L的判断限值，缺少科学依据，这样做是不科学的，也是不可行的。同时，现实中也存在着不同的检测系统的医学决定浓度有很大的差别。比如医学决定浓度2ng/ml的样本通过免疫层析法的检测结果可达到8ng/ml。这样的差别太大，是不可接受的。
六、POCT（床旁检测）的特点
[*]优势：①快速获取结果；②仪器小型便携，操作简单；③综合使用成本低。
[*]局限性：①质量管理体系不完善；②产品质量和技术要求不统一；③企业生产的快速检测仪器与配套的试剂耗材质量和技术要求也不统一。
检测结果容易出现室内精密度偏大，在医学决定浓度的精密度不为临床治疗所接受。所以，从医疗质量的角度要加强对POCT质量的管理。尤其是各临床科室自管检验项目的管理。
PCT 0.25ug/L和0.5ug/L是提供临床诊断和治疗决策治疗的关键浓度。诊断时PCT 0.25ug/L和0.5ug/L这两个关键值决定是否使用抗菌药物。监测时这两个关键值，决定抗生药素的治疗周期。这两个决策点的精确度，对细化的诊疗建议同样重要。
最新的推荐以PCT 0.25ug/L和0.5ug/L两个浓度为低风险和高风险环境情况，以及疑似和不确定两种感染预判下设置了更加细化的诊疗方案。临床可以参照执行。PCT存在方法学之间的偏差，特别是在低浓度时更加显著。所以低值的时候要更加注意关注检测的质量。
同一份PCT检测样品会，因为检测方法学不同而产生方法学的数据偏差，0.25ug/L和0.5ug/L决策点更容易受到方法学偏差的干扰，用药监测时应持续使用同一的方法学进行检测，以缩小检验的偏移偏差；
非BRAHMS溯源PCT检测在小于0.5ug/L时，与标准检测差异最为显著；非BRAHMS溯源PCT检测存在大量假阴性和假阳性，影响PCT决策浓度的准确性。
小 结
[*]相关性不等于准确性，要关注检测项目的溯源，警惕无溯源性PCT检测带来的误诊风险。
[*]现阶段的医学 cut off 值仅适用于BRAHMS溯源的PCT。
[*]电化学发光法的PCT溯源性，保证于BRAHMS的高度一致性，特别是在0.25ug/L、 0.5ug/L两个cut off值区间的一致性高，有效保证了诊疗决策的准确性。
图文：王小虾
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