【感染科普笔记2023-1-13】张静萍丨PCT指导抗菌药物临床合理应用
本帖最后由 wuxing718 于 2024-9-28 17:20 编辑张静萍丨PCT指导抗菌药物临床合理应用https://mp.weixin.qq.com/s/uVhnbMGydmGxEq1JgBSktA
讲者丨张静萍（中国医科大学附属第一医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）责编丨张静（安徽省淮北市人民医院）来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
前言随着抗生素的广泛应用以及新的抗生素不断研发，耐药菌的产生和传播越发严重，耐药菌感染是一个全球性的公共卫生问题。值得欣喜的是细菌感染产生较为特异的标志物--降钙素原（PCT）已被广泛应用于辅助细菌感染性疾病的诊断。降钙素原的适用范围有哪些？辅助细菌感染性疾病的诊断15条推荐意见有哪些？请看来自中国医科大学附属第一医院的张静萍教授在全国耐药与感染大会上为我们答疑解惑。一、国家出台有关抗生素的法规及通知
[*]2012年--史上最严限抗令之称的《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施。
[*]2015年--出台《抗菌药物临床应用指导原则》。
[*]2016年--全国多地纷纷控制或取消医院门诊输液治疗；国家卫生计生委等14部门联合制定了《遏制抗菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》。
[*]2017年--国卫办颁发（2017）10号《国家卫生计生委办公厅关于进一步加深抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。
[*]2020年—国家卫健委医政医管局发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》、国卫办医发8号，要求进一步加强抗菌药物临床应用管理。
[*]2021年--国家卫生健康委制定了10项改进目标（2021年国家医疗质量安全改进目标），抗菌药物使用前对降钙素原（PCT）及白介素6（IL-6）两项感染/炎症血清学指标的检测被列入2021年质控改进目标，并被重点考核。
二、降钙素原（PCT）在指导抗菌药物疗程中的价值逐渐被认可
[*]降钙素原已被广泛应用于辅助细菌感染性疾病的诊断。
[*]多项随机对照研究显示，PCT指导抗菌药物停药有助于缩短治疗时间，减少抗菌药物暴露。
[*]国外共识推荐PCT作为抗菌药物管理的有用工具之一。
[*]2020年9月发布的《PCT指导抗菌药物临床合理应用专家共识》，聚焦抗菌药物合理应用，综合多学科专家意见，形成具体的推荐意见指导临床实践。本共识的适用范围为怀疑或诊断为成人下呼吸道感染和ICU重症感染患者。内容分为4个部分：PCT在辅助细菌感染性疾病诊断中的应用推荐意见1-5；PCT在指导抗菌药物停药中的应用推荐意见6-9；影响PCT水平的非感染因素推荐意见10-12；检测结果解读推荐意见12-15。
三、PCT有关知识
[*]PCT是细菌感染较为特异的标志物细菌感染时：宿主炎症应答产生的促因子诱导甲状腺以外的组织（如肝脏、肺、肠道等）合成PCT，导致血清浓度显著升高。病毒感染时：机体释放的γ干扰素可抑制PCT产生。因此，PCT是细菌感染较为特异的炎症标志物。
[*]PCT的动力学特征细菌感染可快速诱导PCT产生，开始升高在2-4小时，达峰时间在12小时，半衰期在20-24小时。
四、PCT辅助细菌感染性疾病的诊断15条推荐意见推荐意见1：临床怀疑不明原因感染及脓毒症时，建议及时进行PCT检测，以帮助进一步明确细菌感染性疾病的诊断。（高证据等级，强推荐）。
[*]有助于下呼吸道细菌感染的诊断一项前瞻性多中心研究纳入因社区获得性肺炎住院的患者，评估PCT与感染病原体之间的关系，发现PCT升高与细菌感染（尤其是典型细菌）密切相关。
[*]有助于脓毒症的早期诊断一项荟萃分析，纳入3244例患者，评估PCT对于脓毒症的诊断价值。结果显示，PCT早期识别脓毒症的灵敏度为0.77（95%CI：0.72-0.81），特异度为0.79（95%CI：0.74-0.84），SROC曲线下面积为0.85（95%CI：0.81-0.88）。
[*]有助于新冠患者是否合并细菌感染的诊断一项针对新冠肺炎的荟萃分析发现，PCT升高（≥0.5ng/ml）的患者发展为重症的风险更高。PCT发展为重症的风险较低（<0.5ng/ml），PCT升高可能与合并细菌感染有关。
[*]PCT在革兰阴性菌感染时升高更为显著一项纳入4858例患者的观察性研究显示，PCT预测革兰阴性菌血症AUC为0.72，最佳临界值为10ug/L。
推荐意见2：对于疑似为下呼吸道感染的患者，当PCT≥0.25ug/L，提示细菌感染的可能性高，建议启用经验性抗菌治疗。（低证据等级，弱推荐）但将PCT用于排除诊断时需谨慎，即使PCT<0.25ug/L，而临床高度怀疑细菌感染时，仍可启动经验性治疗，并及时复查PCT。
推荐意见3：对于怀疑脓毒症的患者，应立即启动经验性抗菌治疗。PCT≥0.5ug/L，有助于脓毒症诊断（高证据等级，强烈推荐）。高水平PCT（尤其>10ug/L时）提示革兰阴性菌感染可能性更高为病原体的鉴别提供参考，但尚不足以指导治疗。（低证据等级，弱推荐）。
推荐意见4：存在院内感染风险的患者，如接受长期机械通气，外科手术治疗，留置动脉或静脉导管等，建议动态监测PCT变化，若出现PCT显著升高提示细菌感染可能，应结合临床，及时予以抗菌药物治疗。（中证据等级，强推荐）。
推荐意见5：PCT监测不能取代微生物学检查，病原微生物仍是细菌感染诊断的金标准。因此，怀疑细菌感染时应在抗菌药物使用前合理留取标本送检。（高证据等级，强推荐）。
[*]PCT在治疗期间的动态变化有助于预后诊断
[*]一项双盲前瞻性多中心研究，评估病程中PCT的动态变化和预后之间的关系。结果显示，脓毒症治疗3d后，PCT下降不到80%的患者28d病死率是下降超过80%的患者的两倍（P=0.001）。
推荐意见6：已启动抗菌治疗的患者，建议合理监测PCT的动态变化，及时评估治疗疗效。（高证据等级，强推荐）。
[*]门诊轻症患者：可不必常规动态监测，若治疗48-72小时后症状不缓解，可复查PCT。
[*]下呼吸道感染的住院患者：经验性治疗48-72小时应进行疗效评估，基于临床症状和体征、影像学改变，PCT等炎症标志物水平的变化，调整治疗药物。
[*]ICU重症感染患者：每24h检测，有助于及时了解患者病情变化。一项Cochrane系统评价，纳入分析26项随机对照研究的6708例患者，评估PCT指导急性呼吸道感染抗菌药物治疗的有效性和安全性。结果显示：不同急性呼吸道感染诊断的患者，使用PCT指导抗菌药物治疗，均能减少平均抗菌药物暴露时间。
推荐意见7：对于非重症下呼吸道感染患者，当PCT降至0.25ug/L或峰值浓度80%以下，且病情稳定的情况下，建议停用抗菌药物。（高证据等级，强推荐）
推荐意见8：对于正在接受抗菌药物治疗的ICU重症感染患者，当PCT下降至0.5ug/L或峰值浓度80%以下，建议抗菌药物停药。（高证据等级，强推荐）
推荐意见9：监测PCT水平及其动态变化，并结合临床实际情况综合评估，指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物治疗，以减少抗菌药物暴露，对降低耐药风险有积极作用，可作为辅助抗菌药物管理的有用工具。
推荐意见10：非典型病原体肺炎、肺结核、局限性感染如软组织脓肿等患者，PCT可不升高，不能仅依据PCT结果决定是否启动抗菌治疗，应结合临床。
表1 影响PCT水平的其他因素https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXvRRWLkHgAZCma16C0lDOtbslSSGv0f0bOMCzicpC7GFCYwuNRfq4BxaR9IKJjWPj52P9niaLJrbPKQ/640?wx_fmt=png
推荐意见11：外科大手术后PCT可短暂升高，建议手术后监测PCT的动态变化，早期发现术后细菌感染。
推荐意见12：慢性肾脏病患者PCT基线水平升高，建议使用更高的临界值，并结合临床综合判断。
推荐意见13：检测结果解读时，应区分健康人群参考限值（PCT浓度一般低于0.05ug/L）和临界值（辅助诊断呼吸道感染和脓毒症分别为0.25ug/L和0.5ug/L）不同，不可将健康人群参考限值作为诊断细菌感染与否的临界值使用。
推荐意见14：建议使用具有溯源性的检测方法，确保检测结果的解读适用相应的参考体系，包括健康人群参考区间和临界值。
本共识推荐意见的形成是基于溯源至勃拉姆斯PCT检测方法的相关临床研究数据，溯源至该体系的检测方法才能使用0.25ug/、0.5ug/L的临界值，如电化学发光法。
推荐意见15：动态监测过程中，应使用同一种检测方法，确保病程前后的检测结果具有可比性，有利于评估病情变化和治疗的有效性。
总结PCT作为细菌感染较为特异的炎症标志物，当临床怀疑不明原因感染及脓毒症时，建议及时进行PCT检测，以帮助进一步明确细菌感染性疾病的诊断。正确使用和解读PCT，指导下呼吸道感染和ICU重症感染患者抗菌药物的治疗，有助于减少不必要的抗菌药物暴露，对于降低耐药风险具有积极的作用。但必须强调，任何标志物的使用必须结合临床实际情况（临床症状、体征、影像学、病原微生物检查和其他实验室检查结果等）进行综合评估，发挥它的最大作用，切不可单方面判断PCT值的意义。
图文：王小虾
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