【感染科普笔记2023-1-6】曾慧丨医务人员感染性病原体职业暴露怎么管理？
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讲者丨曾慧（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨汪学芹（北大医疗淄博医院）审核丨张立国来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》活动
职业暴露是临床医务人员不愿发生但又不能完全避免的危害医务人员身心健康的危险因素，新冠疫情发生后，医务人员的职业暴露风险更是成倍增加，一旦发生职业暴露后医务人员的生活、工作均会受到严重影响。曾慧老师从职业暴露的涵义、造成职业暴露的因素、管理基本要求、血源性病原体职业暴露与新冠病毒感染肺炎职业暴露的预防、应急处置及暴露后的预防策略等方面进行了详细讲解，使我们受益匪浅。一、医务人员感染性病原体职业暴露涵义职业暴露， 是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。
医务人员职业暴露，是指医务人员及有关工作人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。
医务人员医院感染的常见类型，按传播途径分类
[*]血源性传播：HBV、HCV、AIDS、梅毒等。
[*]呼吸道传播：新冠病毒、流感病毒、SARS、结核分枝杆菌、麻疹等。
[*]消化道传播：诺如病毒、幽门螺杆菌、轮状病毒、甲肝、戊肝、细菌性痢疾等。
[*]接触传播：MDROS、急性病毒性结膜炎等。
二、医务人员职业暴露因素医务人员职业暴露因素包括：①生物性因素：病原微生物、传染病、锐器伤、呼吸道、皮肤、黏膜暴露。②物理因素：噪音、射线、光波、磁波辐射、电击伤、紫外线、负重、机械性操作、高温蒸汽烫伤。③化学因素：细胞毒性药物、麻醉药物、化学消毒剂。④心理社会性因素：压力、焦虑、烦躁、心理疲劳。
医务人员职业暴露诸因素中最重要的是生物性因素，其包括
[*]锐器伤：在诊疗、护理操作过程中经常接触刀、剪、各种针头等锐器，极易受到锐器伤害，各种血源性传播疾病都可经污染锐器传播给医务人员，特别是HIV、HBV、HCV。
[*]皮肤黏膜暴露：医务人员的皮肤黏膜经常暴露于患者的血液或体液（包括**阴道分泌物、滑液、脑脊液、胸膜液、心包液、腹膜液、羊水、唾液等）中。存在着医务人员与患者双向传播的危险。
[*]呼吸道暴露：患者呼吸道分泌物通过咳嗽、喷嚏、清扫整理、人员走动、物品传递等污染空气及周围环境。一些医疗器械如呼吸机、雾化器、吸引器等在操作过程中产生的气溶胶，都可对医务人员造成呼吸道传播。
三、职业暴露管理基本要求（一）建立适用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程，主要内容包括但不限于：明确管理主体及其职责；制订并执行适用的预防、处置和报告流程；实施监督考核。（二）建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。（三）血源性病原体职业暴露处置。
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1. 锐器伤应急处理：（一挤二冲三消毒四报告）
[*]一挤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液。禁止进行伤口的局部挤压、吸吮。
[*]二冲：再用肥皂水和流动水反复冲洗至少5min。如果没有流动水，使用预包装液体如无菌水/生理盐水冲洗。
[*]三消毒/包扎：伤口冲洗后，用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒。如果伤口较大，可根据具体情况进行包扎处理。
破损皮肤或黏膜接触：皮肤或粘膜污染时，立即用肥皂液或大量流动水清洗污染的皮肤；溅入鼻腔、口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜。如为眼粘膜暴露，宜使用洗眼器彻底冲洗。如果有隐形眼镜，应摘掉眼镜后进行冲洗。
2. 评价暴露源如暴露源的HBV、HCV、HIV等病原体的血清学标志物包括病毒载量等信息明确，应立即进行查验。如不明确，在征得患者同意后立即进行检测。如无法立即检测，应综合评估其是否存在感染HBV、HCV、HIV的高危因素，如多性伴、吸毒等。注意：不应通过检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况来确定暴露源的免疫状况。
3. 评价暴露者如暴露者的HBV、HCV、HIV等病原体的血清学标志物明确，应立即进行查验；不明确，应立即进行检测；如不能立即检测，可通过HBV疫苗接种史来评估接触者HBV免疫状况。
4. 暴露相关因素评估暴露源的液体类型和病毒载量：血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒。
[*]暴露方式：皮肤粘膜暴露？锐器伤？皮肤、粘膜有无破损？
[*]锐器类型：空心针？实心针或其它锐器？
[*]刺伤深度：表皮擦伤？针刺伤？伤口较深？
[*]器械上有无可见血液？
[*]暴露部位和暴露面积（cm2）？
[*]暴露量的大小和暴露时间长短？
[*]暴露时个人防护措施：是否佩戴手套、佩戴护目镜？手套为双层还是单层？
[*]暴露后现场应急处置是否规范？……
有研究表明，如暴露源为HIV、HBV、HCV感染者的血液，经锐器伤暴露感染的风险大于经黏膜暴露风险，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露风险低。空心针风险大于实心针。高危险度暴露因素包括暴露量大、接触血液/体液时间长、污染器械直接刺破血管以及组织损伤较深等。
评估人员应结合以上各种因素综合评估暴露者的感染风险，并根据评估结果制定下一步的预防用药方案。
（四）新冠病毒职业暴露处置1. 风险分级：医务人员新冠病毒职业暴露根据暴露后感染的风险分为高风险暴露和低风险暴露。
[*]高风险暴露是指：①皮肤暴露：被肉眼可见的患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染皮肤。②黏膜暴露；被肉眼可见的患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染黏膜（如眼睛、呼吸道）；③锐器伤：被确诊患者体液、血液、分泌物或排泄物等污物污染的锐器刺伤；④呼吸道直接暴露：在未佩戴口罩的确诊患者1m范围内口罩脱落，露出口或鼻。
[*]低风险暴露是指：①手套破损裸露皮肤，但未与肉眼可见的污物直接接触；②外层防护用品接触皮肤或头发，但防护用品上无肉眼可见的污物；③防护服破损，未发生肉眼可见的污物直接接触皮肤；④在确诊患者1m以外或佩戴口罩的患者面前口罩脱落。
发生低风险暴露可根据情况按个人防护用品异常处理流程进行处理，无需隔离，需自我监测症状，有症状时随时报告。
若为血源性病原体职业暴露，需对暴露源进行相关监测，必要时预防用药，呼吸道直接暴露需按密切接触者管理。
2. 不同情形职业暴露的处置（1）防护服破损的处理到远离患者区域，执行手卫生，对破损部位内部衣物或皮肤进行消毒，破损部位加贴胶带（必要时有人协助），继续工作。如破损面较大，加穿隔离衣，撤离污染区或继续工作。（2）防护面屏脱落或松动如在插管等高危操作时出现面屏脱落，发生飞沫/气溶胶喷溅时，立即撤离污染区，按脱卸流程脱卸，到清洁区流动水洗手后对喷溅部位冲洗，按职业暴露进行上报、评估。一般松动或脱落，执行手卫生，到远离患者区域调整防护面屏。（3）手套破损外层手套破损：发现手套破损，在相应区域实施手卫生，脱外层手套，手卫生，重新戴外层手套，进入隔离区。双层手套破损：发现手套破损，在相应区域实施手卫生，脱外层手套，手卫生，脱内层手套，手卫生，重新戴双层手套，进入隔离区。（4）隔离病区针刺伤至应急处置区域，手卫生，摘除手套，由近心端向远心端轻轻挤压伤口，流动水进行冲洗，75%酒精或碘伏进行消毒，包扎伤口，手卫生。根据实际情况选戴单层或双层手套，撤离至脱卸区按流程脱卸，到清洁区流动水洗手，进行职业暴露上报、登记。（5）医用防护口罩脱落紧急呼吸道保护（必要时三步快手消捂住口罩，注意不要触及面部皮肤），如离脱卸区较近，紧急呼吸道保护后，撤离至脱卸区按流程脱卸。
至应急处置区域，按脱卸流程脱卸防护面屏、手套、防护服和靴套，移步至应急处置区域窗口（保证开窗、必要时配备空气消毒机），按二脱区流程脱卸帽子、医用防护口罩；重新佩戴口罩、帽子，戴手套、穿隔离衣，撤离至脱卸区按流程脱卸。
根据防控实际需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品以及其他支持、保障措施。
3. 标准预防（1）定义：是针对医院医务人员和患者采取的预防感染的防护性措施。（2）措施：包括手卫生、正确使用个人防护用品、咳嗽礼仪、诊疗设备及环境清洁消毒、患者安置、安全注射、医用织物洗涤和医疗废物管理等。（3）原则：标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。（4）基本特点包括：①视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触有明显血液、体液、分泌物、排泄物污染的物质，接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取防护措施。②既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。③强调双向防护；既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。
4. 不同传播途径的防护措施（1）接触传播的防护措施
[*]医务人员防护措施：①接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套，离开隔离病室前接触污染物品后，应摘除手套、洗手或/和手消毒。手上有伤口时，应戴双层手套。②进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换、清洗与消毒；或使用一次性隔离，用后按医疗废物管理要求进行处置。③接触甲类传染病，应按要求穿脱防护服，离开病室前脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。
[*]患者防护措施：①有条件单间隔离，条件不允许床旁隔离。②应限制患者活动范围。③应减少转运。如需要转运时，应采取有效措施减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。
（2）飞沫传播的防护措施
[*]医务人员防护措施：①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱并正确处理使用后物品。②与患者近距离接触，应戴帽子，医用防护口罩。③进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面屏，必要时加戴呼吸正压头套，穿防护服。当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。
[*]患者防护措施：①宜单人隔离房间收治，受条件限制时，同种病原体感染者可安置于一室，两床间距大于1.1m（急诊留观床间距大于1.2m）。②应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。③患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换，限制活动范围。④加强通风，做好环境物表、空气消毒。
（3）空气传播的防护措施
[*]医务人员防护措施：①应按照分级防护的原则，进入确诊或疑似空气传播疾病患者房间时，应佩戴医用防护口罩，根据暴露级别选戴帽子、手套、护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服，必要时加戴呼吸正压头套。②个人防护用品使用要求和穿脱个人防护用品的流程应遵循《医院隔离技术规范》要求，确保医用防护口罩在安全区最后脱卸。③使用后的一次性个人防护用品应遵循《医疗废物管理条例》的要求处置。可重复使用的个人防护用品应清洗、消毒或灭菌干燥再用。
[*]患者防护措施：①负压病房收治。②无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构，注意转运过程中医务人员的防护。③患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制活动范围。④应严格环境物表、空气消毒。
5. 手卫生设施设备：正确手卫生非常重要，洗手的五个时刻，两前三后：接触患者前，清洁/无菌操作前；接触患者后，接触患者血液、体液后，接触患者周围环境后。实施手卫生时需注意：①使用手套不能替代必需的手卫生，无论是否使用手套，必要时都应执行手卫生。在每个操作结束后丢弃用过的手套，并清洗双手。②有指征时才需要戴手套，否则戴手套将成为细菌传播的主要风险。
6. 安全注射：是保证患者安全的重要举措，具体内容和要求包括：①消除不必要的注射。②推广无针系统。③利用安全针具装置将使用后的针具进行钝化。④使用真空采血管。⑤使用安全器具，如自动销毁式注射器等。⑥禁止将没有分离针头的注射器丢入感染性医废之中。
正确使用锐器盒在安全注射中发挥重要的作用，具体要求包括：①用前检查锐器盒是否完好无损。②安装锐器盒时应将盒盖与盒体对接并用力下压旋转，安装成整体，切忌因扣盖不严实导致锐器撒漏。③收集注射器针头时可将针头伸入水滴形孔中，在注射器乳头与针头的接口处卡住，轻轻向外下压针筒，注射器针头就自动掉入锐器器盒内。④刀片或者玻璃载片等利器，可直接放入顶部大开孔中。⑤使用中的锐器盒应放置在方便工作人员使用的醒目位置，最佳距离为（0.38±0.06）m，且光线明亮，无视觉遮挡，使医护人员操作完毕后能迅速、方便的将锐器投入锐器盒，减少转移环节的损伤。⑥当锐器盒达3/4满时封口处置。封口时，应旋转顶盖上的红色旋转盘，使整个锐器盒被安全锁定。一旦封口，严禁重新开启。⑦锐器盒外表面一旦被污染，应对污染物进行消毒处理，必要时增加一层包装。
7. 行为控制：是保证安全注射的另一个重要内容。具体要求包括：①禁止双手回套针帽，如确需回套针帽，建议单手回套或借助工具回套。②在手术缝合时使用工具而不是用手指来牵引或握持组织。③装卸载刀片时使用持针器，而不是徒手。④传递器械时建立“中立区”，提倡“免用手”技术，而不是用手直接传递。⑤禁止徒手接触使用后的针头、刀片等锐器。⑥医疗废物满3/4时正确封口，及时处置。⑦医护人员去病室进行诊疗护理工作时（如静脉输液、穿刺、采血、移除静脉针等）应携带治疗车，治疗车侧面放置锐器盒，以便使用后的锐器及时置入锐器盒内。⑧将锐器盒放在高度适宜、方便、醒目的位置。⑨结合患者相关检查做好前期预判。
8. 不同职业暴露的防范措施（1）防护服破损防范措施：①穿防护服前应去除身上的尖锐物，以免在工作中造成防护服的损坏。②穿着前要确认防护服的尺码是否适合，一般选择比自己日常衣服大一码的防护服，太大或太小都会造成工作过程中行动不便或意外挂坏、撕裂。③检查防护服的整体完整性，如缝线处有无开裂等，有破损立即弃用。④在穿好防护服之后，可通过上举双臂、弯腰、下蹲等动作，评估所选防护服是否合适，确保合适后方可进入隔离区。⑤工作中关注防护服的完整性，及时发现开裂与破损。
（2）手套破损防范措施：①戴手套前应修剪指甲，可在PPE室放置指甲剪，以备工作人员及时修剪指甲，指甲剪一用一消毒。②选择型号合适的手套，检查手套的完整性，有破损则立即弃用，戴手套时，尽量避免过度牵拉。③严格按照各项操作规范进行操作，避免直接接触尖锐物尖端，操作完毕，注射器针头、采血针等锐器应直接放入锐器盒内，避免二次清理。④工作人员熟知血源性传播疾病职业暴露处理流程，工作中随时检查手套的完整性。
（3）防护口罩/面屏松脱防范措施：①戴口罩前一定要检查口罩或护目镜的完整性以及松紧带的质量，有异常立即弃用；②正确佩戴防护口罩，在口罩型号不充足的情况下，用调整松紧带弥补，每次佩戴后应做气密性检查；③正确佩戴防护目镜，调整护目镜松紧带，直至已经牢固。
9. 对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育岗前理论讲座、实践技能操作、视频案例展示、应急处置演练、日常工作经历。
10. 感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练，理智面对职业暴露，降低职业暴露风险。
职业暴露应急演练组织部门与职责：应急管理部门由医务部、护理部、疾病预防控制部（感控）、感染科、药剂部、检验科、影像科、相关临床科室等部门组成。职责包括：①对医务人员职业暴露进行定性，判定是否成立。②对职业暴露风险级别进行评估。③提出职业暴露的处理措施。④对职业暴露者进行必要的心理干预。⑤提高日常工作中自我防护意识，降低风险。
对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。
四、血源性暴露的预防策略
[*]HBV：接种乙肝疫苗是HBV感染的重要举措；注射高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗注射是HBV职业暴露后预防HBV感染的唯一方法。具体执行，服从感染科医生的指导。
[*]HCV、梅毒：针对HCV、梅毒螺旋体职业暴露，目前相关指南和规范无具体的推荐预防措施。有研究表明，注射免疫球蛋白对预防HCV职业暴露预防无效。HCV暴露后应加强早期感染的监测，一旦发生感染，早治疗可能会降低进展到慢性肝炎的风险。
[*]HIV：强调早报告、早评估。根据处置机构专业人员或专科医生评估结果决定是否预防性用药及具体的用药方案。如需用药应尽可能在暴露后2小时内开始预防性用药，最好不超过24 小时，但即使超过24小时，也建议实施预防性用药。
用药分为基木用药程序和强化用药程序。在用药过程中，应加强药物毒副作用和用药依从性的监测，并根据具体情况调整用药方案。
注意事项：针对“暴露源不明”的职业暴露，应尽可能通过其他途径获取更多的信息。如果源患者具有血源性病原体感染的风险因素，可能涉及HBV的，建议按照HBsAg阳性处理。而对于是否使用针对HIV的抗病毒药物进行预防，需要审慎评估，包括对暴露源患者感染HIV的概率、暴露类型及其相关的HIV传播风险，以及暴露者使用药物后可能出现的副作用等进行综合判断。只有当风险评估表明暴露风险大于药物预防风险时才应该用药，但如果有其他数据显示风险比最初认为的低，则可以停止治疗。
定期检测和随访：
[*]HBV暴露时，注射疫苗后第4周、第8周、第12周及6个月时酌情进行HBsAg、抗-HBs、ALT等检测。
[*]HCV暴露时，暴露后4-6个月检测抗-HCV、ALT、AST等。若希望早期诊断，可在暴露后每4-6周重复检测HCV RNA，如果6个月后抗-HCV、HCV RNA仍为阴性，停止检测与随访。
[*]HIV暴露时，暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时检测抗-HIV。如服用药物，还应对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。
职业暴露是一种痛，职业暴露后的感染更是一场噩梦。让我们重视职业防护，避免职业暴露，工作中远离伤痛；让我们规范暴露后处置，生命中没有噩梦！
参考阅读： 孟庆兰丨医疗机构应怎样实现感控分级管理？孟庆兰丨感控标准预防怎么管理？如何执行？孟庆兰丨如何落实感控培训教育制度？
图文：王小虾
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