【感染科普笔记2022-12-26】徐玉敏丨侵入性操作相关院感防控
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讲者丨徐玉敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
整理丨冉茂林（重庆市长寿区人民医院）审核丨王 超（江西省中西医结合医院）来源丨上海市保健医疗质量控制中心培训系列课程
侵入性操作是医院感染的高危因素、高危环节，侵入性操作导致的相关感染是医院感染防控的重点。现将2022年上海市保健医疗质量控制中心培训系列课程徐玉敏教授的《侵入性操作相关院感防控》分享给大家，希望为我们今后侵入性操作相关感染防控提供宝贵的方法和思路。
一、感染防控基础知识1. 接触感染源的医疗相关操作
2. 感染传播防控2.1 识别风险感染传播的发生必备三个环节（又称为传染链）
[*]感染源：微生物/病原体在哪里？
[*]感染途径∶媒介物是什么?
[*]易感者对象是谁：易感性。易感部位∶破损皮肤、粘膜、引流管。易感者∶ 新发传染病，没有免疫力的人群、免疫力低下的患者。
2.2 关键防控措施识别风险：筛选隔离感染源、限制感染源
[*]可能携带病原体的体内物质人体的部位血液、体液（手术、穿刺、引流、创面）排泄物（尿、粪、生殖道）分泌物（眼、耳、鼻、口、破口） 传染性病原体。
[*]可能携带病原体的媒介物手、污手套、污器械、环境（地面、墙面、物体表面等）（喷溅+高频接触、渗透等）。重复使用物品（医疗器械、被服、餐饮具、便器、用具等）。污物（医疗废物、污水、污空气等）、母婴（乳汁、胎盘等）、虫媒、尘埃、气溶胶等。
识别风险：切断传播途径
[*]病原体进入的部位：破损部位、粘膜、导管。
[*]切断传播途径方法（全程防扩散/再污染）。及时发现、隔离/处置感染源（疑似或确认携带病原体的人/体内物质/媒介物）。媒介物/关键部位/公共部位规范处置，防污染/定植。无菌技术（识别灭菌标示/洁污灭菌碰灭菌、洁净碰洁净）。无盲点清洁/清洗（有机物/尘埃∶识别性质、选择）。有效消毒/灭菌（识别病原体特点；作用时机/频率、持续时间；浓度/温度/其它）。正确选择、使用、穿脱防护用品。
识别风险：识别易感因素、防范易感部位、保护易感者
[*]掌握关键时机/部位。
[*]从脏到洁净·随时、常规、终末·不同的人·不同人的用物·手高频接触部位·被喷溅/污染的公共地面。
3. 无菌意识和无菌技术3.1 无菌意识
[*]进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌。
[*]严禁高度危险性灭菌物品过期或同一灭菌物品用于不同患者。
[*]灭菌物品使用前查看有效期、灭菌方法及有无潮湿、被污染和破损等。
3.2 无菌操作● 无菌操作前①注意环境清洁；操作前1小时内及操作中避免扬尘，不宜开窗和使用电扇，需要时可先进行湿式清扫与空气消毒后再进行操作。②操作前将所有准备物品准备齐全，避免操作中来回取用物品。③清洁物品放于治疗车上层，污物放于治疗车下层或专用桶/袋内。④进行手卫生，正确佩戴手套（清洁双手只能接触手套内面，手套内侧视为清洁接触面，手套外侧视为灭菌接触面，灭菌面接触灭菌面，清洁面接触清洁面）。
● 无菌操作中A.严格界定无菌区域。①佩戴灭菌手套后只能接触无菌区域内的物品、人体的无菌部位、消毒后部位；②灭菌物品或手套被污染后应及时更换；③不宜佩戴手套后去触摸周围非灭菌的环境（例如仪器按钮、门把手、电话、操作面板等）；④需要接触无菌区域之外的部位∶请助手协助进行操作；使用肢体其它部位进行操作；脱手套后手消毒后进行操作。
B.皮肤消毒①穿刺点或清洁创面由内至外清洁消毒，每次逐渐缩小范围；②污染创面，由外向内清洁消毒。C. 无菌技术具体操作细节①无菌物品添加时的传递②铺巾时无菌面与非无菌面的区分③无菌区域不可跨越
● 无菌操作后①一次性医疗废物扔入黄色感染性废物桶/袋；②锐器要扔入专用黄色锐器盒；③重复使用医疗器械送中心供应室消毒（如被体液、血液、分泌物、排泄物污染的物质或者特殊感染性、传染性患者重复使用的器械要立即进行初次清洁消毒）；注意点：
[*]浸泡消毒时物品必须完全浸没于液面以下；
[*]物品内外充分与液体相接触；器械关节打开。
④环境疑似或者确认被污染时立即清洁消毒，应“回”字形或“Z”字形无盲点擦拭，至少两次使用不同的擦拭用具或者清洁面。⑤脱手套后进行手卫生。
4. 手卫生
[*]手卫生∶为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
[*]洗手∶医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。
[*]卫生手消毒∶医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
[*]外科手消毒∶外科手术前医护人员用流动水和洗手液揉搓冲洗双手、前臂至上臂下1/3，再用手消毒剂清除或者杀灭手部、前臂至上臂下1/3暂居菌和减少常居菌的过程。
5. 清洁消毒灭菌5.1 定义
[*]清洁cleaning用物理或化学的方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。
[*]消毒disinfection用物理或化学的方法杀灭或清除传播媒介上的病原微生物使其达到无害化的处理，如酒精擦拭皮肤、煮沸消毒等。
[*]灭菌sterilization用物理或化学的方法杀灭或清除传播媒介上一切微生物，包括芽孢的处理如高压蒸汽灭菌、低温环氧乙烷灭菌等。
5.2 医疗用品危险性分类
[*]高度危险物品指进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、粘膜的物品。如∶手术器械、腹腔镜、穿刺针、活检钳、植入物等物品需达到灭菌处理。
[*]中度危险物品指与完整粘膜相接触的物品。如∶胃肠道内镜、气管镜、呼吸机管道、压舌板等。需达到中水平消毒及以上消毒处理。
[*]低度危险物品与完整皮肤接触而不与黏膜接触的物品。如∶血压计、听诊器、病床表面、便器等物品，需达到低水平消毒或清洁处理。
5.3 化学消毒剂分类定义
根据化学消毒剂对微生物的杀灭能力，可将消毒剂分成高效、中效、低效三个类别。
[*]高效消毒剂是指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子以及细菌芽孢的消毒剂。如含氯消毒剂、醛类消毒剂、过氧化物类消毒剂。
[*]中效消毒剂是指不能杀死细菌芽孢，但能杀死细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、真菌和大多数病毒的消毒剂。如酚类消毒剂、醇类消毒剂、碘制剂。
[*]低效消毒剂是指可杀灭细菌繁殖体和有囊膜病毒，但不能杀灭细菌芽孢、分枝杆菌和无囊膜病毒以及某些真菌的消毒剂。如季铵盐类消毒剂、胍类消毒剂。
二、侵入性器械/操作相关感染防控1. 侵入性器械/操作相关感染防控涵义
[*]侵入性器械是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。
[*]手术及其他侵入性操作是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关的感染预防与控制活动。
[*]防控主要包括但不限于∶血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、透析相关感染。
2. 手术部位感染（SSI）预防集束化措施（bundle）包括：
[*]正确使用围手术期预防抗菌药物；
[*]正确备皮；
[*]缩短术前住院时间；
[*]手术期间患者保暖；
[*]围手术期血糖控制；
[*]维持体温和氧饱和度；
[*]手术前清洁。
3. 导管相关血流感染（CLABSI/CRBSI）特殊预防措施尽管使用基本预防措施但CLABSI发病率仍相当高的群体∶
[*]对成人使用无菌的或抗生素浸渍的中心静脉导管（CVCs）；
[*]对年龄>2个月患者的CVCs，使用含洗必泰的包装；
[*]使用无菌的管帽或端口保护器；
[*]对CVCs使用抗生素；
[*]血液透析后每周通过CVC使用重组组织纤溶酶原活化因子；
[*] ····
4. 导管相关尿路感染(CAUTI)预防措施
[*]使用无菌物品（手套、洞巾、棉球、消毒液、润滑剂）进行严格无菌的插尿管操作；
[*]保持无菌的闭合排水系统；
[*]保护尿管和输液管，避免牵拉；
[*]常规清洁双手；
[*]保持尿液流动通畅；
[*]如果尿管和收集装备污染、分离或渗漏，更换尿管和收集管道；
[*]从引流袋的针孔处无菌采集标本；
[*]……
5. 呼吸机相关肺炎（VAP）预防措施
[*]如非必要，避免插管；
[*]尽可能减少镇静，并每日中断镇静（自然觉醒试验）；
[*]每日进行拔管评估（自主呼吸试验）；
[*]自然觉醒试验和自主呼吸试验组合；
[*]鼓励锻炼；
[*]尽可能减少气管插管边缘的分泌物；对有高风险声门下分泌物引流的患者（机械通气时间>48-72小时）使用气管内插管；
[*]抬高床头30°-40°；
[*]如果污染明显或发生障碍，更换呼吸机管路。
6. 导管相关性感染整体改善措施
[*]插管>5天者，每天评价是否可以撤除；
[*]手卫生措施；
[*]注意插管时及导管护理时的无菌操作：手消毒用洗必泰进行皮肤消毒在穿刺过程中完全无菌操作锁骨下静脉穿刺移去不必要的中央静脉插管
三、导管相关血流感染CRBSI/CLABSI防控1. CRBSI/CLABSI诊断标准；CRBSI/CLABSI发生机理、临床表现、诊断、治疗
[*]CRBSI/CLABSI诊断标准CLABSI是指留置血管内导管或拔除后48h内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，并排除其他明确的感染源。临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查，血培养及导管培养。血培养需同时符合以下三项：--菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标本至少有一次阳性；--有相应的临床症状或体征（例如∶发热，寒战，和/或低血压）；--除导管外无其他病灶。导管培养需符合以下至少一项：--导管半定量培养≥15CFU，或定量培养≥103CFU，导管和外周血培养出相同病原；--导管与血标本定量培养比值≥5∶1 CFU/mL；--阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血至少早2小时）。微生物学检查∶外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。具体判断标准见下图。
[*]CRBSI/CLABSI发生机制-- 置管部位表皮微生物侵入皮下，沿导管表面定植于导管尖端而引起感染--通过接触手、污染液体或设备导致导管或导管接口被污染--其他部位的感染经血液播散至导管--由于输入污染的液体导致CRBSI
[*]CRBSI/CLABSI临床表现、治疗局部表现∶导管出口处有感染体征。全身表现∶--发热、寒战、神志改变、血流动力学不稳定等，或伴有心内膜炎等。--并发症∶包括感染性心内膜炎、脓毒性血栓性静脉炎和转移性肌肉骨骼感染。治疗方案--主要包括导管本身的处理、全身或局部使用抗生素以及必要的检查和化验。--治疗方案制定参考因素∶临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料及不同导管类型。--一旦怀疑CRBSI，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即行抗生素治疗。
2. CRBSI/CLABSI集束化防控措施患者清洁、穿刺部位、手卫生、最大无菌屏障.............
感 悟徐玉敏教授通过讲解了感染防控基础知识，侵入性器械/操作相关感染防控措施，CRBSI/CLABSI防控措施，为我们今后实践侵入性器械/操作相关感染防控提供了新的思路和方法。
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