【感染科普笔记2022-12-21】胡付品丨CHINET中国细菌耐药监测结果解读（2021年1-6月）
本帖最后由 明丫头 于 2024-9-26 20:13 编辑胡付品丨CHINET中国细菌耐药监测结果解读（2021年1-6月）https://mp.weixin.qq.com/s/4LoOHzklSpQS3693H2BJcg
讲者丨胡付品（复旦大学附属华山医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）责编丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
细菌耐药已经成为当前全球公共卫生健康领域的重大挑战，尤其是有些多重耐药及泛耐药的细菌引起的医院感染，给临床治疗带来极大的困难。2021年上半年的细菌耐药情况如何，2005-2020年细菌耐药情况与2021年相比，细菌耐药又有什么新的变化？在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFCIC）暨第五届东方耐药与感染大会（OCAMRI)联合会议上，来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所的胡付品教授对监测数据进行了全面详细的解读。
材料与方法
一、资料的来源
[*]2021年1-6月临床分离的菌株1）剔除同一患者分离的重复菌株（血液和脑脊液标本除外）；2）剔除非无菌体液分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌；3）剔除厌氧菌、真菌、分枝杆菌、支原体及其他非监测需要菌株信息等；4）按统一方案进行抗菌药物敏感性试验。
[*]CHINET中国细菌耐药监测网收集各医院上报的数据。系统自动补缺数据代码核对，剔除重复菌株、不监测菌株和空白数据。
[*]收集的菌株情况 不同病原体按药敏试验、年龄、性别、病区、分离部位和是否剔除重复菌株进行收集。
二、培养基 药敏试验用MH琼脂或HTM琼脂，为OXOID公司产品。三、抗菌药物纸片 抗菌药物纸片为BBL、OXOID或国产公司商品。
四、药敏试验
[*]纸片扩散法
[*]自动化药敏系统
[*]质控菌：大肠埃希菌ATCC25922,铜绿假单胞菌ATCC27853,金葡萄ATCC25923，肺炎链球菌ATCC 49619和敏感嗜血杆菌ATCC49247等
五、药敏试验参考标准
[*]抗微生物药物敏感性试验执行标准。
[*]FDA。
[*]专家共识。
六、酶及细菌的检测
[*]B内酰胺酶检测：头孢硝噻吩纸片法定性检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的B内酰胺酶。
[*]青霉素不敏感肺炎链球菌的检测：1ug/片苯唑西林纸片测定肺炎链球菌的抑菌圈；苯唑西林直径≤19mm者进一步测定青霉素MIC值3、耐万古霉素肠球菌的检测:凡万古霉素纸片扩散法结果为不敏感的菌株，测定万古霉素和替考拉宁MIC确认，或以分子生物学方法明确基因型别4、少见耐药菌株需复核、确认，包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺不敏感革兰阳性球菌等七、数据处理方法：少数及罕见表型需复核、药敏试验折点更新、数据双复核，数据分析用WHONET5.6软件。
结果
一、细菌类型及患者来源变迁
[*]2005年-2021年住院患者和门急诊患者分离菌株数占比情况住院患者分离菌株数占比：82.6%-89.6%，门急诊患者分离菌株数占比10.4%-17.4%。
[*]2005年-2021年年革兰阴性菌和革兰阳性菌菌株数占比情况革兰阴性菌菌株数占比：65.7%-73.0%，革兰阳性菌菌株数占比27.0%-34.3%。
[*]143051株临床分离菌在各类标本中分布情况最多的为呼吸道标本38.7%，其次为尿液标本21.0%，第三为血液标本13.7%，其他依次为伤口脓液6.4%、其他无菌体液5.5%、脑脊液1.1%、生殖道分泌物1.1%、粪便标本1.0%，其他11.5%。
[*]143051株临床分离菌种前20位分布情况排名前5位分离菌分别是大肠埃希菌(19.26%)、肺炎克雷伯菌(13.86%)、金葡菌(9.36%)、鲍曼不动杆菌(7.62%)和铜绿假单胞菌(7.47%)。流感嗜血杆菌(3.08%)、肺炎链球菌(2.68%)和卡他莫拉菌(1.88%)的分离率在增加。
二、革兰阳性球菌检出情况
[*]革兰阳性球菌需要重点关注的耐药细菌有甲氧西林耐药葡萄球菌或万古霉素耐药肠球菌。
[*]2005-2021年甲氧西林耐药葡萄球菌检出率变迁情况耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)检出率从2005年85.3%到2021年80.7%，变化幅度很小，除金葡菌、表皮葡萄球菌、假中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌外的其他葡萄球菌（Other MRCNS）检出率从2005年64%到2021年76.7%，变化幅度很小，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率从2005年69%，再到2021年30.3%，呈现不断下降的趋势。
[*]9220株MSSA与4005株MRSA对抗菌药的耐药情况MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA，除了TMP-SMZ外（7.5%VS14.2%），检测未发现万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和头孢罗膦耐药菌株。
[*]515株MSSE与2149株MRSE对抗菌药的耐药情况MRSE对抗菌药的耐药率高于MSSE，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和替加环素均极敏感。
[*]5420株粪肠球菌和6905株屎肠球菌对抗菌药的耐药情况屎肠球菌对抗菌药的耐药率高于粪肠球菌，但氯霉素（24%Vs4.5%）和利奈唑胺（3.4%Vs0.3%）反之。不同药物对屎肠球菌和粪肠球菌耐药率有很大差异，如氨苄西林对屎肠球菌耐药率91.9%，对粪肠球菌耐药率仅仅为3%，粪肠球菌和屎肠球菌对替加环素耐药率分别为0和0.1%。
[*]粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药的变迁情况屎肠球菌对万古霉素耐药率最高为2010年3.52%，最低为2005年0.35%，2021年为1.2%。粪肠球菌对万古霉素耐药率变化幅度小（0-0.55%），2021年为0.1%。
[*]儿童患者非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药的敏感情况敏感的菌株占绝大多数，红霉素、克林霉素、TMP-SMZ耐药率非常高，对万古霉素、利奈挫胺100%敏感，对喹诺酮类的敏感性也非常好。
[*]溶血性链球菌对抗菌药的耐药情况溶血性链球菌分为A群、B群、C群、F群、G群和草绿色链球菌，分别研究各群对抗菌药的耐药性，红霉素、克林霉素对各种溶血性链球菌非常耐药，青霉素对各种溶血性链球菌比较敏感，头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素、利奈挫胺没有出现耐药，左氧氟沙星除了对B群、草绿色链球菌比较耐药外，对其他的溶血性链球菌比较敏感。
三、革兰阴性杆菌检出情况
[*]2005-2021年主要革兰阴性杆菌分离率变迁情况肺炎克雷伯菌呈现上升趋势，大肠埃希菌分离率维持在25.8%-28.8%。
[*]革兰阴性杆菌需要重点关注的耐药细菌第三代头孢菌素耐药，或者碳青霉烯类耐药。
[*]ESBL是需要重点对待的多重耐药菌目前临床对ESBL检出不是很重视，医生更重视碳青霉烯类耐药，因为碳青霉烯类耐药治疗棘手，个人认为要重视ESBL，碳青霉烯类耐药要想管控好，首先要管理好ESBL，因为ESBL是细菌在进化过程中一个中间环节，ESBL检出率很高，医生会使用更广谱的抗菌素，如酶免疫制剂、碳青霉烯类、复方制剂，这样会造成细菌更耐药，碳青霉烯类耐药菌株就会出现，控制碳青霉烯类耐药菌株，就要先控制ESBL，做到感染控制预防的关口前移。
[*]肠杆菌目细菌对头孢噻肟（或头孢曲松）耐药菌株检出率变迁情况大肠埃希菌检出率维持在50%以上，奇异变形杆菌的检出率不断上升，2021年快要与肺炎克雷伯菌检出率齐平。
[*]27546株大肠埃希菌对抗菌药的耐药情况虽然耐药率高，但临床医师可选药物多,大肠埃希菌对替加环素、多黏菌素B、黏菌素、亚胺培南、厄他培南、美罗培南、阿米卡星、呋喃妥因、哌拉西林-他唑巴坦、磷霉素、头孢哌酮-舒巴坦等药物耐药率低，大肠埃希菌对哌拉西林\他唑巴坦耐药率4.4%，敏感率92%，ESBL可水解第一至第四代头孢菌素以及氨曲南，酶活性可被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦和阿维巴坦所抑制，对碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂合剂敏感。
[*]22972株克雷伯杆菌对抗菌药的耐药情况哌拉西林\他唑巴坦对亚胺培南敏感克雷伯菌属（17139株）敏感率89.4%，耐药率5.6%，克雷伯杆菌对哌拉西林\他唑巴坦的耐药率为26.9%，敏感率68.9%，只有黏菌素、多粘菌素B、替加环素和头孢他啶/阿维巴坦对克雷伯杆菌敏感度很高。
[*]肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药呈现逐年上升趋势2005年亚胺培南耐药率3%，2021年亚胺培南耐药率上升到25.5%，2005年美罗培南耐药率2.9%，2021年美罗培南耐药率上升到27.1%。
[*]5123株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌只对多黏菌素B、黏菌素、替加环素、头孢他啶/阿维巴坦较为敏感，耐药率分别为4.8%、6.8%、6.9%、12.3%。（临床俗称三剑客，可选这三种药物治疗），其他药物耐药率较高。细菌对碳青霉烯类耐药最主要的机制是由于碳青霉烯酶产生，碳青霉烯酶包括A、B、D类。A类最常见的酶为KPC，B类最常见的酶为NDM。全球不同地区不同医院分离的菌株产生碳青霉烯酶不一样。CRE中碳青霉烯酶菌株治疗方案也不同。临床医生遇到CRE，需要进行耐用菌药敏试验，需要实验室报告碳青霉烯酶类型以及联合药敏试验结果。
[*]沙门菌属细菌对抗菌药的敏感情况沙门菌属细菌耐药机制主要看窄谱的β内酰胺酶（氨苄西林为代表）和超广谱的β内酰胺酶（头孢曲松为代表）这2个指标。氨苄西林对鼠伤寒沙门菌、肠沙门菌、伤寒和副伤寒沙门菌的耐药率分别为83.4%、82.8%、65.6%。头孢曲松对鼠伤寒沙门菌、肠沙门菌、伤寒和副伤寒沙门菌的耐药率分别为34.8%、6.2%、11.5%，反映不同类型沙门菌对抗菌药的耐药机制不一样。
[*]10685株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药情况铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率13.3%，敏感率75.2%；铜绿假单胞菌对头孢派酮/舒巴坦耐药率14.7%，敏感率72.8%；铜绿假单胞菌对多粘菌素B、粘菌素、阿米卡星、头孢他啶/阿维巴坦、庆大霉素、头孢吡肟的耐药率都在10%以下；铜绿假单胞菌对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦、左氧氟沙星、头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮、美罗培南、氨曲南、亚胺培南、替卡西林/克拉维酸耐药率较高（12.7%-33.9%）。
[*]2647株碳青霉烯类耐药铜绿假单孢菌对抗菌药的耐药情况铜绿假单胞菌与碳青霉烯类耐药铜绿假单孢菌对多粘菌素B、粘菌素、阿米卡星耐药率都是在10%以下；碳青霉烯类耐药铜绿假单孢菌与铜绿假单孢菌对抗菌药耐药对比，同类药物的耐药性都增加。
[*]铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从2005年36.8%，2010年33.3%，2016年28.7%，2021年24.7%，基本呈现下降趋势；铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率从2005年35.3%，2010年29.1%，2015年25.3%，2021年20.2%，基本呈现下降趋势；铜绿假单胞菌发生突变导致治疗失败案例分析。
病史描述：外院病人，女，26岁，电击伤后手臂创面感染，脓液中检出铜绿假单胞菌，2021.5.25日送检细菌HS90至抗生素研究所微生物室，进行联合药敏试验；联合药敏方案：氨曲南+磷霉素可能存在协同作用，随后给予患者氨曲南联合磷霉素抗感染治疗方案进行治疗，患者及家属自述“给予氨曲南及磷霉素治疗后，创面感染症状有明显好转，但停用一天磷霉素后，感染再次加重，药敏结果显示铜绿假单胞菌对氨曲南耐药”。2021.6.5再次送检细菌HS110进行联合药敏试验：联合药敏方案：亚胺培南+磷霉素可能存在协同作用。临床需关注铜绿假单胞菌治疗过程中出现的突变现象。
铜绿假单胞菌治疗过程中对氨曲南由敏感变为耐药原因，ampR序列比对发现，HS110ampR序列相对于HS90序列在135位发生氨基酸改变，由天冬氨酸变为甘氨酸（Asp135Gly）。blapDC-16敏感株为1，耐药株表达水平上升2800倍。
13. 12865株不动杆菌属对抗菌药的耐药情况不动杆菌对多粘菌素B、黏菌素、替加环素敏感率极高（97%以上）；不动杆菌对TMP-SMZ、头孢派酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林的耐药率较高（50.9%-75.3%）。
14. 8027株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对抗菌药的耐药情况碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对多粘菌素B、黏菌素、替加环素敏感率极高；碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对TMP-SMZ、头孢派酮/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林的耐药率极高（69.2%-99.5%）；17年间鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药基本呈现上升趋势；亚胺培南耐药率从2005年32.9%到2021年69.2%；美罗培南耐药率从2005年41.3%到2021年70.5%。
15. 嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属对抗菌药的耐药情况米诺环素、复方磺胺甲噁唑、替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的敏感度在90%以上，头孢他啶、复方磺胺甲噁唑对洋葱伯克霍尔德菌的敏感度在90%以上。
16. 流感嗜血杆菌对抗菌药的敏感性（%）流感嗜血杆菌的耐药性主要产生β内酰胺酶，它可以水解氨苄西林，但它的活性可以被酶免疫抑制剂所抑制，氨苄西林对流感嗜血杆菌的全部菌株、儿童菌株和成人株耐药率分别为70.0%、74.0%和61.6%。
小 结2021年上半年与往年监测结果相比，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌的检出率呈明显上升趋势。细菌对抗菌药物的耐药形势仍较严重，但已看到遏制耐药菌流行播散的希望。需要高度重视第三代头孢菌素耐药肠杆菌目细菌的流行播散。碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的检出率仍保持高位，MRSA的检出率虽然继续呈下降趋势，但其检出率仍在30%以上。应对多重耐药细菌所致感染，需要建立多学科协作机、实验室主动与临床进行沟通、做到关口前移、积极开展流行病学调查研究、充分发挥细菌耐药监测工作最大价值，促进抗菌药物合理应用。
图文：王小虾
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