【感染科普笔记2022-12-19】李福琴丨医疗器械再处理过程中的感染风险与对策
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讲者丨李福琴（郑州大学第一附属医院）
整理丨李江慧（河北省河北工程大学附属医院）审核丨蓝雪0816来源：2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
消毒供应中心（CSSD）是医院医疗安全和医疗质量的重要保障；是医院医、教、研各项工作开展的基础保障；是医院感染控制的关键、重要环节、重点科室。气性坏疽污染器械需要先消毒再清洗，如果是一般污染用含氯消毒剂1000-2000ml/L浸泡30-60分钟，如果有明显的污染物则用含氯消毒剂5000-10000ml/L，浸泡时间大于60分钟。手术器械清洗消毒灭菌不达标会引起手术相关感染，导致患者住院时间延长，如产科手术延长3天、普通外科手术延长9.9天、整形外科手术延长19.8天、泌尿系统感染延长1-4天、医源性肺炎延长7-8天。可见，消毒供应室工作在医院感染管理中占据非常中不要的地位、发挥非常重要的作用。郑州大学第一附属医院李福琴教授《消毒供应中心（室）感染风险与对策》的讲课中详细介绍了消毒供应室存在的感染风险点和应对策略，对消毒供应室工作有种不要的知道意义。
感控角度看CSSD感染风险
一、CSSD风险环节之一 ——预处理WS 310-2016新增加使用后器械就地预处理，要求“使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根据需要做保湿处理。”美国消毒供应协会的《技术手册》推荐器械最佳清洗时间是使用后15min～1h，欧洲《器械保值清洗消毒处理》要求器械回收前必须进行预处理。目的在于：
[*]保护器械：去除明显污物、防止残留污物变干；
[*]去除生物膜：抑制微生物大量繁殖、防止形成生物膜；
[*]防控感染：阻断特殊感染病原菌的污染传播、有效降低感染风险。
预处理常见问题包括：
[*]预处理不及时或处理不到位甚至不处理；
[*]器械上有干涸的血渍或有明显的血块或组织；
[*]结构复杂的器械轴节不打开；
[*]仅用清水冲洗，不用消毒剂；
[*]用清水敷料覆盖。
对策：使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污渍；根据需要做保湿处理。
要求对复用进行预处理有以下几点原因：
[*]细菌的生存形式：1%浮游菌形式，99%生物膜形式。
[*]生物膜的形成：器械附着有机物(血渍、体液、分泌物)如果不及时处理细菌会在器械表面或者内腔形成一层生物膜。
[*]细菌生物膜的特殊的单位结构、保护装置成为抗菌药物和消毒剂向细菌菌体内渗透的天然屏障。研究表明：细菌生物膜的特殊结构使抗菌药物和消毒剂(灭菌剂)的敏感性显著降低，最低可降低1000倍。
[*]生物膜可引起肺部感染、尿道炎、前列腺炎、肾结石、牙周病、阴道炎等一系列疾病。
生物膜的研究已经成为现代临床医学发展的一个方向，有专家说生物膜的去除已经能够体现CSSD发展水平的新标志。但是生物膜通过植入物也会引起一系列的疾病，植入物包括脑室引流管、口腔导管、中心静脉管、骨科植入物等。
二、CSSD风险环节之二—— 清洗质量不达标清洗是消毒和灭菌的基础。有效的清洗，能够防止细菌生物膜的形成，从而避免对消毒和灭菌效果的不利影响。
对策：严格执行行业标准、规范操作流程、环节质量控制。医院消毒供应中心管理规范WS310.1-2016，医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2-2016，医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS 310.3-2016。
影响清洗效果的因素包括：
[*]水：作为清洗的介质，将污物溶解或悬浮使其脱离器械表面。
[*]机械力：包括擦、刷、机械喷淋或者超声波。
[*]温度：合适的温度会增加水或者清洗剂溶液的洗涤效果。
[*]时间：作用一定的时间才能保证其他因素作用的效果。
[*]清洗剂：协助污物脱离器械表面，有的还具有杀菌的作用。
器械结构复杂也会影响清洗质量，选择正确的器械处理方法是保证可重复使用器械、物品清洁质量的关键环节。有管腔和表面不光滑的物品选择手工清洗加超声清洗；眼科器械应使用专用清洗工作站、内眼器械纯水清洗；骨科动力器械应使用特殊辅助清洗用具；保证水的质量，水的硬度、纯度、电导率等符合要求。
三、CSSD风险环节之三 —— 器械干燥器械干燥环节的风险因素包括：
[*]干燥设备的配备、日常的维护保养以及清洁是否到位；
[*]不同材质器械干燥温度的选择是否适宜；
[*]干燥方式的选择是否合适。
器械干燥环节的风险因素对策包括：
[*]金属类干燥温度70°～90°，烘干所需的时间为20min。
[*]塑胶类干燥温度65°～75°，约需要40min。
[*]不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪或≥95%乙醇进行干燥处理。
[*]管腔器械内的残留水迹，可用压力气枪进行干燥处理。
备注：自然晾干的方式是不可行的。
四、CSSD风险环节之四 —— 包装包装是有效灭菌及储存的基本保障。已灭菌物品封包不规范，灭菌工作可能会功亏一篑。
包装风险点包括以下几点：
[*]器械与敷料是否分室包装；
[*]是否有器械装配的技术规程、图示、种类、规格和数量；
[*]容器是否和手术器械配套，如手术器械的摆放是否在有篮筐或有孔的托盘中进行配套包装；
[*]手术所用盘、盆、碗等器皿，是否与手术器械分开包装；
[*]待灭菌包的重量是否符合要求；
[*]待灭菌包的体积是否符合要求；
[*]封包方法是否正确。
各种医疗器械包装要求如下表：包装风险点对策：规范包装及装载。具体包括：
[*]使用清洁的包装材料，闭合式包装(2层包装材料分2次包装)，包装保持密封性；
[*]使用手术篮框，预防湿包；
[*]剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣；
[*]有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，包内容器开口朝向一致；
[*]管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；
[*]精细器械、锐器等应采取保护措施。闭合式包装应使用专用胶带，松紧适度，保持闭合性完好；
[*]灭菌包要求：重量：器械包不宜超过7公斤；敷料包不宜超过5公斤。体积：下排气不宜超过30cmx30cmx25cm；脉动预真空不宜超过30cmx30cmx50cm。
五、CSSD风险环节之五 —— 灭菌正确装载：根据待灭菌物品的性质分类装载、合理摆放。设备清洁、定期保养及维护：清洁范围包括灭菌装载与卸载环境、设备外部及辅助间、设备腔体每日清洁、装载车、篮框。
压力蒸汽灭菌效果监测：
[*]日常监测：物理监测、化学监测、生物监测、没有湿包。
[*]重点环节：灭菌有效性检测、更换包装材料、外来器械及植入物首次灭菌、超重超大灭菌包、硬质容器。
[*]定期监测：每年对灭菌设备使用温度压力监测仪、对灭菌程序的温度、压力及时间进行监测。
六、CSSD风险环节之六 —— 储存对策：保持无菌屏障的完整性、储存环境符合规范要求、执行手卫生。
七、CSSD风险环节之七 —— 环境三区两通道：控制人流、物流、气流。
环境物表清洁和手卫生一样同等重要——洁污不交叉；去污区为红色地巾；检查包装区为蓝色地巾；无菌物品存放区为绿色地巾。保持各区域温度、相对湿度和通风换气符合要求。八、CSSD风险环节之八 —— 职业暴露职业暴露主要发生在去污区，危险因素包括：物理因素、化学因素、生物因素等。应对策略：气流流向由洁到污（硬件）；个人防护用品正确应用；建立行为隔离屏障等。
九、CSSD风险环节之九 —— 其他风险点消毒供应室的风险点无处不在，除上述风险外，还有如下事项需要引起注意：
[*]外来器械说明书是否熟知?
[*]再处置过程注意点是什么?
[*]外来器械接收或带走时候是否规范处置?
[*]是否定期维护?谁来维护?
[*]发放到临床科室的灭菌包，科室是否会根据包内化学指示卡合格与否使用?(包内化学指示卡只有使用者可以看到)。
答 疑 解 惑
[*]HIV、HBV、HCV、梅毒、多重耐药菌可重复使用器械如何处理?根据器械处理基本原则是不需要特殊处理的。①进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。②接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。③被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行WS310.2中规定的处理流程。
[*]空气消毒机一定能消毒吗？空气消毒机要定期维护和保养，做好记录。
小 结CSSD是医院感染管理重点部门，风险意识要贯穿在整个环节过程中。预清洗、回收、洗消、包装、灭菌、储存、发放每个步骤质量控制至关重要。加强人员风险意识，提高风险识别及应对能力，关注风险细节管理，最大限度地降低重复使用的医疗器械、器具和物品因不规范操作导致的医院感染。专业的人做专业的事儿，慎独自律是关键，硬件是基础，行为规范最重要。
图文：王小虾
很系统的讲解，学习了，感谢分享。 感谢老师的分享，学习了。 感谢老师的分享，学习了。 学习了、、、、、、、、、、、、、 感谢老师的分享，学习了。
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