【感染科普笔记2022-12-14】杨帆丨如何科学、务实、持久地进行管理抗菌药物
本帖最后由 999欣欣向荣 于 2024-9-26 13:21 编辑杨帆丨如何科学、务实、持久地进行管理抗菌药物https://mp.weixin.qq.com/s/Qv9pHlHztuLygO8iHW3lNg
主讲丨杨帆（复旦大学附属华山医院）
整理丨老桂诗（佛山复星禅诚医院）审核丨田媛媛（无锡市第二人民医院）来源丨2022上海市保健医疗质量控制中心培训系列课程
抗菌药物滥用是全球面临的公共卫生问题，也是医院管理的难点和痛点。我国目前抗菌药物滥用极其严重，因药物滥用导致的细菌耐药问题也日益严峻，统计数据显示我国多种临床分离菌耐药率世界领先，因此避免抗菌药物滥用、遏制细菌耐药刻不容缓！从短期看抗菌药物过度用药确实更“安全”，但实质上却是个人和眼前利益战胜了社会和长远利益。抗菌药物滥用导致的医疗开支、不良反应增加及耐药等问题最终还是要由社会和患者买单，我们应努力规避这种短视行为。众所周知，细菌耐药的发生与抗菌药物使用有密不可分的关系，抗菌药物过度使用使耐药菌出现并发生广泛传播，耐药菌的传播促使临床医生倾向选择更广谱高级的抗菌药物，两者间形成了恶性循环。
在2022年上海市保健医疗质量控制中心培训系列课程中，上海复旦大学附属华山医院杨帆教授提出，抗菌药物管理与感控管理是相辅相成的关系，采取抗菌药物管理和医院感染防控双管齐下的方式，可以打破这个恶性循环。
一、 抗菌药物管理的宗旨以及管理的依据近十年来，抗菌药物管理在国家层面受到了前所未有的重视，2011年起国家卫健委几乎每年颁布一个抗菌药物管理文件：
[*]卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治》电视电话会议（2011年4月25日）;
[*]2012年5月发布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令）;
[*]2015年7月发布《抗菌药物临床应用指导原则2015版》；
[*]2016年14部委文件《遏制细菌耐药国家行动计划》。
国家希望通过抗菌药物有效管理达到减少抗菌药物滥用，阻遏耐药发生，安全、有效、经济地治疗患者的宗旨和目标。管理策略上我们需要适当借助行政力量去推动工作开展，秉承科学、务实、持久的态度，避免形式主义、一刀切、矫枉过正、繁琐哲学或弄虚作假。在管理的依据上，《抗菌药物临床应用指导原则2015版》是抗菌药物管理的最高科学依据，各类感染的国内外诊疗指南是重要参考。在政策依据层面，《抗菌药物临床应用管理办法》具有最高行政权威（规章）， 历年抗菌药物临床应用规范文件也是有力的依据。要注意的是与《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等冲突的指南、临床路径均应及时修正。
二、 目前抗菌药物管理有哪些技术指标？1.品种管理国家卫健委对抗菌药物品种进行了严格的管理，目的是优化处方集结构。但实际执行过程发现存在一些要求过严的问题：如品种过少（三级医院限50种，二级医院35种）；碳青霉烯类不超过3个品规；抗真菌药物不超过5个品种等。这些规定可能波及常用、主流药物，会影响临床真正的需要。严要求之下我们更不能忘记宗旨，舍本逐末，工作中必须遵守国家的相关规定，尽量在遵守游戏规则下减少其弊端（如允许向卫健委申请增加品种等），同时保证临床的真正需要。
2.医院抗菌药物选用原则与策略抗菌药物选择应以临床需要为中心（确保临床合理需要），由专业人员参与遴选（感染、临床药学、呼吸、血液、ICU等专科主导），药事委员会审核通过。遴选时需兼顾医院学科设置的实际情况综合考量。
3.医院处方集遴选需遵循以下原则（1）确保抗菌药物类别的多元化，分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；（2）同类药物进行比较，优胜劣汰，保持品种数适度。敲黑板：需要强调的是增加同类药物品种对于延缓耐药并无意义，且增加管理成本和无序竞争。（3）对品牌产品品种确保一品双规以满足不同需求，对仿制品推进价格下降，给本土企业空间，注意儿科品规与成人分开。（4）从卫生经济学角度考虑：药物需有合理的价格和价格梯度，但要注意不被唯低价论误导，更要警惕促销力度大的药物。
4.在抗菌药物处方集遴选过程，存在以下品种管理的误区：（1）认为品种越少越好；（2）一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选处方集：如青霉素G、苄星青霉素、苯唑西林或氯唑西林、磷霉素、多西环素、呋喃妥因、SMZ-TMP,氟胞嘧啶等；（3）新药进入困难：达托霉素，替加环素，厄他培南，泊沙康唑，奈诺沙星，头孢他啶阿维巴坦等；（4）唯低价是好（事实上低价并不能保证质量、供应和滥用，也未必真能省钱)。一家医院的抗菌药物处方集往往反映该院的学术、管理乃至医德水平；一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平，因此医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础。
5.抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为非限制类、限制类、特殊使用类三大类，设置分级管理制度的目的是为了减少抗菌药物滥用。目前全国尚无统一分级目录，由各省市自行制定。但应注意，医院应向全院公布分级管理目录并保证医师知晓，特殊使用类授权不能仅考虑职称这一单一维度，需同时结合专科专业性综合考虑。管理过程可设定医嘱系统进行限制，采取事前审核与事后点评结合的方式，兼顾管理效果与临床效率。
6.预防用药管理方面（1) 国家要求I类切口手术预防用药≤30%，该指标执行中未考虑医院科室构成，存在一刀切的弊端，且检查时会规定抽样手术种类，可能会导致偏差。我们应着重于考核适应证是否合理。（2) 预防用药品种应以头孢唑林、头孢呋辛为主。（3) 外科手术预防用药时间要求术前30分钟至2小时，这需要手术科室与麻醉科、手术室协调，力争择期手术全部做到。（4) I类切口手术预防用药≤24小时：该指标多数医院有较大的改进空间。（5) 预防用药常见错误：清洁手术预防用药率过高（甲状腺、乳腺等手术一般无需使用）；用药开始时间不正确；疗程过长；品种选择错误：如使用特殊使用类药物、选择无效药物、无循证医学证据的同类产品；偏爱价格昂贵品种；联合用药，随意换药等。（6) 预防用药管理常见问题可采用以下的改进措施 ：a) 不要为自己违规找借口：如“我的病人重，我们的环境脏，我一直这样做的”这些借口都是站不住脚的。b) 规则意识需要强化，抗菌药物治疗、预防应用必须有充分循证医学证据且药物被医学界广泛认可。c)要明确预防感染的措施不仅只有抗菌药物预防应用，整个围术期的管理如血糖控制、手卫生、无菌操作等同样重要。d) 对于违规用药的情况，谁主张谁举证，若不能有效举证则使用者承担相关责任。e) 预防用药医嘱系统可参考《指导原则》、权威指南进行单列，限制品种、疗程，从而在源头规范使用。
7.抗菌药物的量与强度问题（1) 抗菌药物使用量：（2) 限定日剂量（DDDs)是指一种药品以主要适应症用于成年人的维持平均日剂量，由 WHO统一规定，如头孢曲松2g=1DDD。该计算方法使不同抗菌药物的使用量具有可比性并可累加。（3) 抗菌药物使用强度：（4) 每百床日抗菌药物使用量（ddds)：如某科室出院80位患者，总住院天数796日，抗菌药物使用量458DDDs；其使用强度为458÷796×100=57.3ddds。（5) 管理指标要求：门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；住院患者（6) 抗菌药物使用率≤60%；抗菌药物使用强度力争≤40ddds。指标的设置也必须因医院、科室而异，不可一刀切。（7) 管理对策（8) 力争目标治疗（确定病原学诊断，根据培养药敏结果显示给药）：该治疗方法可提高疗效、减少不良反应；大幅减少抗菌药物使用强度，降低成本。（9) 减少经验治疗（根据流行病学推测可能病原体并选择药物）：经验治疗应建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；通常存在疗效差，不良反应多，治疗成本高，需要联合用药等问题；必须纠正经验用药是临床水平高的错误观念，尤其要降低特殊使用类药物使用强度，避免不必要联合用药（如使用有抗厌氧菌活性药物时仍联合甲硝唑或奥硝唑）。a) 及时停药。b) 合理外科预防用药可以大幅降低DDD。
三、 如何落实组织抗菌药物管理工作？
[*]落实抗菌药物管理责任制院长为第一责任人，院长与科主任签订责任状，根据监测调整责任目标，科室和员工综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，行政支持与专业分工。
[*]成立抗菌药物管理工作小组多部门合作，各尽所长：医务处负责统筹管理，感染、呼吸、ICU等专业医师提供专业的指导，药剂科、院感科、信息科提供相关技术支持。
[*]抗菌药物合理应用培训、考核卫健委规定须对医师进行抗菌药物合理应用的相关培训、考核，职能部门应为临床科室提供技术指导。培训内容应包括合理应用原则、药事管理规章、医院感染防控等。培训平台可多样化：如利用院周会、学术讲座、医院网络、院感宣传周等平台等。培训需坚持点面结合：面向全院内容，重点科室宣讲（感染、耐药高发科室），明确抗菌药物管理的意义。要与临床科室进行有效的互动与反馈，一起发现问题，讨论改进措施。考核合格方可授予处方权。
[*]开展各项监测(1)抗菌药物临床应用监控：医院应对抗菌药物使用量、住院患者抗菌药物使用率和使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等进行监控，及时、正确分析监控数据并及时干预（包括调整监控策略）。(2)加强临床微生物标本检测和细菌耐药分析：至少每半年向全院公开发布细菌耐药监测资料，到耐药严重科室做重点宣教，提出药物选择建议，进一步提高微生物标本送检率。(3)利用信息化手段提升管理效能：通过信息化手段可进行实时监控、干预，实现医嘱权限、预防用药限制，可进行网上培训、考核，对统计信息公开，处罚、奖励公布等，可以大幅提高管理效率，因此必须积极与信息科对接，尽最大可能利用信息化手段进行管理。(4)及时反馈与干预：没有反馈、干预，则监测毫无价值；我们在管理中应以权威指南为依据，让数据说话。干预内容与形式可包括以下几个方面：医师处方点评；监控数据经内部网络、院周会公布和定向发布；对问题科室、个人提出整改要求；向医务处提出限制处方权、经济处罚等建议；违规药物停用。
四、抗菌药物管理面临的问题与挑战目前我国抗菌药物使用强度的下降主要是减少了预防用药，但治疗性应用不合理仍极为多见：如抗菌药物使用结构不合理（特殊使用级药物使用率不降反升）；FQ、酶抑制剂比例过高，青霉素类使用少；非主流品种多；替加环素、碳青霉烯类使用强度逐年上升；复方制剂中使用强度前3-7位均是未被临床认可的品种；广泛耐药菌（XDR)革兰阴性菌传播给控制抗菌药物使用强度、成本带来极大挑战。如CRE治疗方案使用美罗培南2g q8h+替加环素100mg q12h(首剂加倍）,每天可达5DDDs；多粘菌素日治疗费用逾万元。
五、针对以上问题如何改进措施
[*]医院层面深度上需形式、指标都具合理性，适应证正确（品种、给药方案、疗程正确），减少特殊使用级药物使用，优化品种，进一步集中品规；广度上所有二级、一级医院及民营医院均需参与到抗菌药物合理使用计划中，非中心城市、县城和农村也要同步纳入管理，并使工作形成制度化、常态化，保证持久性。
[*]医院外层面（1）政府管理部门的导向作用：只批准真正有价值的新药；如无突出优势新药，价格不能高于同类产品；药物定价咨询机制（患者、医生、药厂、流通商等）;保证药厂满足研发需要的利润；减少药品流通环节；革除短视的地方保护行为。（2）制药公司：要开发真正有价值的新药；仿制质量好的主流品种。（3）唾弃唯低价为标准的“伪政治正确”：低价不能保证质量、保证供应，还损害药厂研发潜能。（4）价格调整应该双向：高价药物逐步下调价格，不要过度压迫主流品种价格，过低价格药物应允许涨价。（5）管理部门、医疗机构眼光长远，欲取先予。（6）提高病原学检测水平和目标治疗比例：病原检出率提高，耐药菌快速诊断，大幅降低医疗成本、提高治愈率。（7）预防为主：加大在感控领域的投入，批准收费，医保报销感控产品例如呼吸机内部消毒、一次性管道等。（8）农业部和其他政府部门：严格管制抗菌药物在养殖业等非医疗领域应用，人用抗菌药物不得兽用，监管肉、鱼、奶等食物中抗菌药物含量等。（9）科普与宣传：政府、媒体、社会团体促进科普，媒体客观、负责地反映问题，从而提高公众认知水平。
总 结抗菌药物管理是一个复杂的系统工程，牵涉到医院管理的各个方面，国家也制定了众多的监测指标，但如何解读指标、如何把各项政策法规付诸实践？杨帆教授的这个课程从抗菌药物管理的背景、宗旨和策略，管理技术指标分析，如何落实组织与管理，目前取得的成绩与挑战及相应的应对措施等多个维度进行了详细的讲解，给我们的工作提供了很好的指引方向与思路，希望通过抗菌药物管理和医院感染防控双管齐下的方式，可以更有效地规范抗菌药物合理使用，避免细菌耐药的发生、发展。
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