【感染科普笔记2022-12-14】杨之涛丨β内酰胺类抗生素皮试指导原则落地
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讲者丨杨之涛（上海交通大学瑞金医院）
整理丨付玲娜审核丨张立国来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
头孢菌素是临床应用最广泛的抗菌药物，头孢菌素过敏反应偶有发生。为了防止发生过敏反应，多数医院都采取了用药前进行头孢菌素皮试。讲者首先介绍2个因头孢菌素皮试引发的医疗纠纷和相关的讨论，对输注头孢菌素前进行皮试的情况进行反思。杨主任认为：“如果这个案例同仁医院因未做皮试的原因被判承担责任，那将是一大退步！”。头孢皮试做与不做，已经不单单是一个一些问题，它涉及医生、护士、病人/家属、药厂、管理者和法律。
一、国内外头孢皮试的现状国外关于头孢菌素皮试的相关规定
[*]美国、大部分欧洲国家和日本都不需要进行头孢菌素皮试；
[*]2004年日本厚生劳动省医药食品局删除了头孢菌素说明书中进行皮试的建议；
[*]2010年美国过敏、哮喘和免疫学学会（AAAAI）等机构认为：如果有其他更好的管理方法，不推荐头孢菌素皮试，因为有风险而且没有获益；
[*]2015年欧洲和英国变态反应和临床免疫学会（EAACI和BSACI）同样不推荐常规做头孢菌素皮试。
国内关于头孢菌素皮试的相关规定
[*]2008年北京《头孢类抗菌药物皮试过敏试验高端论坛专家共识》指出：如果药品说明书上未明确规定，需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者患病的严重程度等综合考虑是否进行皮试过敏试验；
[*]2018《重庆市头孢菌素类抗菌药物皮肤过敏实验共识》指出：药品说明书未提及皮试的头孢菌素，不推荐进行皮试。
二、取消头孢菌素皮试的原因做头孢皮试的代价都是需要进行估算的，如皮试药物费用、医生护士的人力成本、还有患者因皮试阳性失去最佳的治疗药物选择的机会等。以郑州大学第一附属医院为例，计算原药皮试阳性率、皮试直接成本、间接成本等均增加了就医成本，得出结论：皮试成本明显高于通过皮试所减少的过敏反应成本。
2021版β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则中指出：不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，因为迄今尚无标准上市的头孢菌素皮试试剂，且皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。
三、β内酰胺类抗菌药物的皮试长期以来存在的问题对药物过敏反应机制和皮试的认识误区，认为做了皮试出现问题自己就没错了；其次就是过敏史的甄别欠细致、皮试操作不规范；最重要的就是一旦出现过敏反应急救应对不足等都是我们需要关注的问题。
应对以上问题需要我们经常性地开展头孢菌素过敏反应处置预案的演练来提高大家的应对处置能力，同时要正确认识皮试的目的是为了预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。而预测发生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应不是皮试的目的，皮试也无法检验药品中是否含有杂质成分。
四、皮试的意义
[*]青霉素：据WHO统计，青霉素类药物过敏反应发生率为0.7%～10%，青霉素皮试是目前预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应最快速、灵敏、有效的检测方法，研究表明通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素皮试的阳性预测值可达到50%。
[*]头孢菌素：头孢菌素分解产物尚未完全明确，但现有的证据表明头孢菌素类的抗原决定簇主要由其侧链结构所构成。头孢菌素之间的交叉过敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7位的R1侧链。迄今尚无批准上市的头孢菌素皮试试剂，且皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。
五、哪些情况下需要皮试
[*]青霉素类：要求在使用青霉素类抗菌药物之前常规做青霉素皮试。
[*]头孢菌素类：不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者；②药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂；③有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非β内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。但上述患者用药后一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。
[*]其他β内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类的β内酰胺酶抑制剂复方制剂，皮试适应证和方法可分别参照青霉素类、头孢菌素类药物；单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他β内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无需常规进行皮试。若这些类别药物的说明书要求使用前皮试，参照头孢菌素类处理；氨曲南侧链结构与头孢他啶C7位侧链结构相同，研究报道二者之间存在交叉过敏，有明确头孢他啶过敏史患者应避免使用氨曲南。
六、严重过敏反应的识别与救治药物过敏反应根据免疫机制不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为非IgE介导的迟发型过敏反应，通常在给药1小时后之后直至数天发生。Ⅰ型过敏反应为IgE介导的过敏反应，通常在给药后数分钟至1小时内发生，典型临床表现为荨麻疹、血管神经性水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。所以防范此类风险的发生，采集和甄别过敏史就显得尤为重要，需要我们医务人员采取药物使用前详细询问和甄别过敏史，使用中的密切观察、医务人员熟悉严重过敏反应救治措施及配备过敏反应抢救药品和设备来预防和降低过敏反应的发生风险。
过敏性休克也称为分布性休克（重型），以出现周围循环衰竭为主要症候群，发生紧急，一般疫苗接种后数分钟～30分钟内发生，罕见24小时内发生，表现为血压下降，SBP低于90㎜Hg或比基础值下降超过30%，出现面色潮红、皮肤发痒、全身皮疹、腹痛、呕吐等症状，同时可伴有喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难。诊断特点必须包括：进展迅速、皮肤表现最早、气道水肿、分泌物增加、支气管痉挛、喘鸣、憋气、发绀、烦躁不安、头晕、意识丧失、循环衰竭，出现以上这些症状必须争分夺秒采取以下急救措施：
[*]立即停用导致过敏的药物；
[*]肌注1:1000的肾上腺素0.3～0.5㎎；
[*]保持气道通畅，给氧气吸入；
[*]建立两条或两条以上静脉通道；
[*]支气管痉挛可吸入β2受体激动剂；
[*]给予使用抗组胺药物，如苯海拉明12.5㎎/㎏肌注；
[*]糖皮质激素使用，如甲强龙40好渴静推；
[*]如出现心跳呼吸骤停，立即就地心肺复苏；
[*]脱离危险后应留院观察至少12小时。
切记：救治首要目的是维持有效通气及循环；抢救的首选用药是肾上腺素严重过敏反应中喉头水肿应尽快进行气管插管、气管切开或环甲膜穿刺。
急性过敏反应（轻型）中可表现为急性荨麻疹，主要症状为皮肤瘙痒，很快出现风团，呈鲜红、苍白或皮色，大小不一，孤立存在＋红晕→扩大、融合→中央消退后呈环状、地图状或者不规则状，消退后不留痕迹，剧痒，少数烧灼感或剧痛，风团可数小时消退也可以反复。
比急性荨麻疹损害更加严重的为血管反应性的水肿，24小时内不一定完全消退，通常采样苯海拉明、扑尔敏或葡酸钙及氯雷他定、西替利嗪等药物治疗，治疗同时需要监测生命体征、血压及呼吸。
另外必须切记头孢菌素的使用量可能导致双硫仑反应，使用头孢菌素同时切忌不能饮酒，避免出现双硫仑样反应（面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、嗜睡、血压下降、幻觉等）。
总 结整个过敏反应的识别和救治受多环节的影响，尤其是医生团队占主导地位，所以必须严格遵循新政策的指导，科学规范B内酰胺酶类抗菌药物皮试，这些政策要落地也需要依赖多方进行协作，比如对患者的教育、皮试的实际操作者、医师的培训尤其是对罕见的过敏反应的培训、专业的科室的培训及整体的管理都有很大的关系，只有这些都规范了，我们才可以打造一个良好的“头孢菌素皮试生态圈”。
图文：王小虾
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