感控专家聊评审--杜玲丨第05期：浅谈院感科设置与人员配备
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-12-27 09:27 编辑感控专家聊评审-杜玲丨第05期：浅谈院感科设置与人员配备
杜玲 ：SIFIC感染视界 2021-03-24
https://mp.weixin.qq.com/s/dVsqFRWfZqbNqHGbEeljtQ
作者：杜 玲榆林市星元（第四）医院
审稿：臧金成郑州大学附属洛阳中心医院
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布后时隔九年，2020年12月28日，国家卫生健康委在其官网正式发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，然而新版评审标准和旧版标准差异较大，需要我们进行重新学习和解读。
为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，新专栏将陆续推送新版评审标准中与医院感染相关的条款细节和解读，从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
今天我们邀请到榆林市星元（第四）医院的杜玲老师（SIFIC-细雨润竹）与我们一起聊一聊院感科的设置与人员配备。
第五期
关注新等评的人都知道，《三级医院评审标准（2020年版）》第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据，其中卫生技术人员配备（四）“医院感染管理专职人员数与开放床位数比”是涉及院感条款。该部分所设条款均为客观量化监测指标，监测数据统计周期为全评审周期，数据来源卫生资源统计年报及相关报表，权重分不得低总分的60%，所以对各迎检医院尤其院感专职人员来说，既是机遇，更是挑战。
如果我们能吃透本条款内涵与外延，积极找依据、想办法、借东风，着力推进院感学科建设和人才培养，那顺利通关就有希望，否则将有可能会影响到医院评审整体进程。
行文至此，我们先来思考如下问题：思考一：关于院感学科建设，国家有那些规定，各省市有类似规定或具体要求吗？思考二：医院床位数达到多少时，应独立设院感科并配专职人员？开放床位增加的同时，如何合理配备专职人员？
思考三：何谓院感专职人员，作为院感专职人员，应具备那些基本技能？
思考四：院感科的职能定位是什么，专职人员待遇有政策倾斜规定吗？
思考五：如果医院未落实院感学科建设有关规定，我们应该如何维权，卫生行政主管部门又该如何问责？……凡此种种，不一而终，就让我们携手同心找答案吧。
一、《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部令第48号）第六条 住院床位总数在100张以上的医院应设独立的医院感染管理部门。第二十六条 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
二、《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）4.6.1人员要求：医院应按每200张～250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
三、《江西省医院感染管理专（兼）职人员管理规定（试行）》（赣卫医政字〔2011〕60号），对此有更明确规定，值得借鉴与推广应用，特摘要如下：一、适用范围全省各级各类医疗机构从事医院感染管理的人员-大家注意哦，此规定普适江西省各级各类医疗医疗机构而非二级及以上医疗机构。三、人员配备（一）实际开放病床在100张以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门并配备专职人员1人；实际开放病床每增加200张增配专职人员1名。专职人员由临床医学、预防医学、护理、微生物学等专业人员组成。（二）具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序，掌握医院感染管理专业知识。
四、《安徽省医院感染管理专职人员管理办法》（皖卫医【2012】34号） 第六条 100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，应为一级职能科室，直属院长或业务副院长领导，不应隶属于医务管理、护理管理等其他职能部门。第七条 每250张实际开放床位应配备专职人员1名。专职人员应由临床医学、护理、临床微生物学、公共卫生等不同专业人员组成。全省二级以上医院（包括县、市级专科医院）至少应配备1名专职医师。第八条 医院感染管理专职人员应当具备临床工作经历，新分配或新调入医院感染管理科的工作人员应经临床、医技等相关科室轮转满2年。熟悉医院临床工作程序，具备一定临床工作经验。第九条 医院感染管理部门负责人应当为专职人员；二级医院的医院感染管理科负责人至少具备中级以上（含中级）卫生专业技术职称，三级医院的医院感染管理科负 责人应具备副高以上（含副高）卫生专业技术职称；医院感染管理部门负责人应熟练掌握医院感染管理专业知识，有一定的文字撰写及沟通能力，从事医院感染管理专业不少于2年，原则上连续任职不少于5年并相对固定。第十四条 作为具有管理职能的部门，医院感染管理科负责人应享有其他一级职能部门负责人相应的政治、工作、学习和生活待遇。第十五条 医院感染管理专业是有一定职业风险的专业工作，其工作人员应享受感染病科工作人员的岗位津贴。第十六条 各级卫生行政部门和各级各类医疗机构应关心、支持医院感染管理科的学科建设和人才培养，在专职人员的奖金分配和职称晋升等方面给予一定的政策倾斜。第二十条 医疗机构违反本办法，有如下行为之一者，按照属地管理、分级负责的原则，由卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评并纳入医疗机构分级管理评价：（一）未按要求设置医院感染管理部门的；（二）未按要求配备专职人员的；（三）未按要求开展监测工作和评价，无监测资料。（四）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。（五）限制医院感染管理专职人员参加专业培训的。
五、《江苏省医院感染管理专职人员管理办法》（苏卫规〔2010〕7号）第十三条 依据专职人员业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核，评定等级。（一）专职人员从事本专业满两年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于16学时，两年内撰写读书笔记或本专业论文不少于3篇。经评审，可认为具有初级管理员水平。（二）专职人员从事本专业满四年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于16学时，经短期进修或脱产学习，四年内撰写本专业论文不少于3篇，发表本专业论文不少于2篇。经评审，可认为具有中级管理员水平。 三级医院科主任应具有中级及以上管理员水平。（三）专职人员从事本专业满六年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时，六年内撰写本专业论文4篇，发表本专业论文不少于3篇，经评审，可认为具有副高级管理员水平。（四）专职人员从事本专业满八年，撰写专业论文5篇，发表本专业论文不少于4篇，参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习。经评审，可认为具有高级管理员水平。
六、综述
综上所述，我们不难发现，无论那方规定，对院感学科建设的评价都是从多维度综合考量的，多维度综合评价要素包括：医院实际开放床位数，院感科设置与职能定位，专职人员配备数，专职人员专业结构，临床工作经验，专职年限与专业能力提升水平，规培与持证上岗，管理等级评定，职称、职务与待遇等。单打一的数量配备远远不能满足达标建设内涵要求，搞突击式的迎评已成过去时，关注专职人员能力建设、常态化管理已成必然趋势。建议一：已出台《医院感染专职人员管理办法》的省市，应紧紧围绕国家新时期对院感学科建设的各项要求，结合本省市实际，在更新原规定基础上借新一轮医院等级评审东风，重抓落实与问责。未出台规定者应尽快出台并狠抓落实。建议二：各级院感质控中心、评审专家应高度重视院感学科建设各影响因素督查，助推院感学科内涵建设上台阶。建议三：各创建医院专职人员，应八仙过海，各显神通，不遗余力借力发力促提高。 愿我们的院感学科建设，尤其科室设置和人员配备：好风凭借力，扬帆正当时。
往期链接：
1、【感控专家聊评审丨第23期】：王超|多重耐药菌管理合作机制你问我答-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
2、【感控专家聊评审丨第25期20210825】江云兰|医院感染发病（例次）率的监测-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)3、【感控专家聊评审丨第24期】吴怀英|医院感染组织架构与多部门协作机制-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)4、【感控专家聊评审丨第31期-】：浅析侵入性器械/操作相关感染防控 - 等级评审与JCI认证 - 上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)5、感控专家聊评审丨第30期：《安徽省三级医院评审标准细则》院感相关条款-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)6、【感控专家聊评审丨第29期：明确医疗废物处置工作中各部门的职责分工-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com7、【感控专家聊评审丨第28期】：等级医院评审，感染性疾病科该长什么模样？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)8、感控专家聊评审丨第32期：如何科学提高病原学送检率？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)9、感控专家聊评审丨第33期：《三级综合医院评审标准2020版》专家解读-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)10、感控专家聊评审-吴怀英丨第34期：消毒、灭菌和隔离工作如何迎检 - 等级评审与JCI认证 - 上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
11、感控专家聊评审-赵岚丨第35期：院感制度和预案，从形式主义转向实用宝典-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
12、感控专家聊评审-雷小航丨第36期：等级医院评审中资料准备-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)13、感控专家聊评审-杜玲丨第37期：门急诊院感制度与流程建设十大要点-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)14、感控专家聊评审-赵岚丨第22期：如何理解和运用多耐感染发现率和检出率？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)15、感控专家聊评审-朱玉婷丨第21期：医院感染漏报率的几个问题-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)16、感控专家聊评审-吴怀英丨第20期：预检分诊及门急诊—医院的第一道安全门-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)17、感控专家聊评审-王玉兰丨第19期：医院感染现患率的调查方法、目的和意义？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)18、感控专家聊评审-杜玲丨第17期：院感培训甲乙丙 你想要的在这里-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)19、感控专家聊评审-廖丹丨第16期：风险评估如何做？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)20、感控专家聊评审-吴怀英丨第15期：降低I类切口手术部位感染率-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
21、感控专家聊评审-王广芬丨第14期：浅谈手卫生落实情况监管 - 等级评审与JCI认证 - 上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
22、感控专家聊评审-刘滨丨第13期：如何提升ICU导管相关血流感染依从性？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz!23、【感控专家聊评审-王广芬丨第12期：手卫生设施持续质量改进篇-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
24、感控专家聊评审-王世浩丨第11期：不要遗漏《国家医疗质量安全改进目标》中的评审要求-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
25.感控专家聊评审-王玉兰丨第10期：“三管”感染防控制度落实了吗？如何监控？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
26.感控专家聊评审-吴怀英丨第09期：抗菌药物治疗前送检情况专家怎么查？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)27.感控专家聊评审-朱玉婷丨第08期：（血透相关）消毒合格率与检验合格率？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
28、感控专家聊评审丨第07期：抗菌药物监管，院感怎么做？-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)29、感控专家聊评审-江云兰丨第06期：关于“年度医院获得性指标”的思考-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
该文是作者在2021年88号文件颁发之前写 的，请执行参考最新文件
学习了，谢谢老师的分享。 学习了，谢谢老师的分享。 联防联控机制综发【2021】88号文件规定：100张以下实际开放床位配备专职人员2名；100-500张实际开放床位配备专职人员不少于4名；... 本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-12-27 09:27 编辑
这是什么时候的课件？是不是已经过时了？为什么没有最重要的88号文件？ txyy_ygk 发表于 2022-12-26 10:53
这是什么时候的课件？是不是已经过时了？为什么没有最重要的88号文件？
谢谢老师提醒，这是2021年3月份的帖子，因这是一个关于等级医院评审系列，便从公众号移到论坛上，有些过时。现已将新文件插入。
我还在想一个问题，疫情放开，新冠按照乙类乙型管理，各医院的院感专职人员能否继续按照88号文件执行？也想听听大家的看法。
我们医院是不可能按照88号文件配备了。原来不够的人数现在很难补上。
kongyanting 发表于 2022-12-25 08:44
联防联控机制综发【2021】88号文件规定：100张以下实际开放床位配备专职人员2名；100-500张实际开放床位配 ...
谢谢老师纠正。
疫情放开后，此后不知道88号文件执行的如何？ 高山雪莲W 发表于 2022-12-27 09:34
谢谢老师提醒，这是2021年3月份的帖子，因这是一个关于等级医院评审系列，便从公众号移到论坛上，有些过 ...
我们医院也没有按照88号文件配备人员，人员只存在于报表中。{:1_12:} txyy_ygk 发表于 2022-12-27 10:04
我们医院也没有按照88号文件配备人员，人员只存在于报表中。
是的，上报名单与实际配备是有出入的{:1_12:}
基本能够按照250张床位配备1 人已经不错了。 学习了，谢谢老师的分享。 学习了，谢谢老师的分享。 感谢老师的分享！谢谢~ 谢谢老师的分享，让我们更加了解院感科 学习了，谢谢老师的分享。 下载学习谢谢分享 高山雪莲W 发表于 2022-12-27 09:34
谢谢老师提醒，这是2021年3月份的帖子，因这是一个关于等级医院评审系列，便从公众号移到论坛上，有些过 ...
老师好，疫情放开后，应该不按88号文件执行吧，88号文件是建立的新冠疫情之前上的，还有定点，非定点区分 学习了，谢谢老师的分享。 学习了，谢谢老师的分享。
页:
[1]