【感染科普笔记2022-11-10】丨陈翔丨CRE主动筛查-中山经验分享
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讲者丨陈翔（复旦大学附属中山医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）感染受到国内外广泛关注，是当前最受关注的耐药威胁之一。在我国，CRE的定植率、检出率、耐药率、死亡率呈现逐年上升态势，如何更好地预防和控制CRE感染是国内乃至全球研究的热点和难点问题。2020年，中国国家卫生健康委合理用药专家委员会与全国细菌耐药监测网于携手发起中国“CRE主动监测项目”，旨在从重点人群中采取主动筛查、主动监测方法，及早发现CRE定植或感染者，做到早隔离、早治疗、早控制，降低医院感染传播风险。那么，哪些人群需要开展主动筛查？筛查的时机和频次如何界定？筛查的方法又有哪些？来自复旦大学附属中山医院的陈翔教授在2021SIFIC年会上，分享了中山医院CRE主动筛查经验，为有效落实CRE感染防控提供了指引。
一、CRE感染的严重后果
[*]预后差，尤其是CRE血流感染患者，其病死率高达50%以上。
[*]CRE感染的归因死亡率高达26%～44%。
[*]经济负担重。
[*]CRE感染通常是医院获得性感染，CRE成为院内感染防控的重点、热点和难点。
2005-2020年CRE呈现上升趋势
二、国内外CRE感染防控指南与共识近几年，国际国内先后发布了多个CRE感染防控指南或专家共识，具体包括。
[*]医疗机构CRE防控指南（2015，USA.CDC）。
[*]医疗机构CRE/CRAB/CRPA防控指南（2017，WHO）。
[*]医疗机构CRE防控指南（2017，EU CDC）。
[*]中国碳青霉烯耐药革兰氏阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引（2019）。
[*]中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识（2021）。
[*]临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识（2021）。
主动筛查被纳入CRE防控指南和共识之内！
三、CRE主动筛查的意义进行CRE主动筛查对于防止CRE流行和感染具有非常重要的意义，具体表现在以下四个方面：
[*]CRE感染的高死亡率与初期抗生素策略不当、有效针对CRE治疗的药物使用时机延迟有关，无症状CRE定植患者可成为潜在的传染源，主动筛查可早期发现CRE定植患者，有助于抗生素治疗计划的制定，减少定植转变为突破性感染，降低感染相关死亡风险。
[*]有助于CRE整体感染防控措施实施提前，降低传播风险；进行CRE主动筛查，能够早期发现感染源，引起临床医务人员关注和重视，及时落实接触隔离措施，加强重点环节管理，减少CRE在医院内交叉传播。
[*]以当地流行病学和风险评估为指导，临床医生根据患者病情及相关病史对患者进行主动监测。
[*]医院无法阻止CRE从社区或其他医院带入，也不可能完全清除医院环境中存在的CRE，但可以通过“主动监测和组合式干预措施”，杜绝CRE社区感染在医院内发生交叉感染和流行暴发，降低CRE医院感染风险。
四、CRE主动筛查方法1.CRE易感人群既往有CRE定植/感染，血液肿瘤，接受过侵入性检查或治疗，应用多种抗菌药物，手术，既往多次或长期住院，免疫功能低下，导管留置，严重基础疾病...均为CRE易感人群，ICU、血液科、肿瘤科、老年科成为易感人群的重点科室。
2.主动筛查频次2.1入住ICU当天进行第1次筛查(入ICU 24h内完成第1次筛查)。2.2之后进行常规定期筛查，频率为每周1次。2.3出ICU当天进行最后1次筛查(若入住ICU时长未超过24h，则出ICU时不用筛查)。2.4对于再入ICU的患者：若间隔未超过48h，延续上一次入住ICU的筛查周期继续筛查即可；若超过48h，则按新患者处理。2.5一旦筛查到阳性，则停止筛查，30天内不重复筛查。
3.检测方法3.1采集标本：采用患者直肠拭子或粪便标本。
3.2采集部位：结合不同耐药菌定植部位不同，主动筛查可根据医院常见CRE的种类而选择不同的采集部位，可选择鼻拭子、咽拭子、肛拭子等。
3.3检测方法
[*]直肠拭子+TSB+药敏纸片培养过夜，转种至MacConkey平板+药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，灵敏度65.6 -98.8%，特异度49.6-100%，缺点是结果回报时间较长。
[*]直肠拭子接种MacConkey平板，在一二区交界、三四区交界处各贴一张药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，灵敏度75.8-96.9%，特异度73.8-100%，回报时间较短，有助于临床快速诊断。
[*]商品化的显色培养基：目前无法在临床广泛推广。
[*]自配筛选培养基：不足之处是增加了工作量。
3.4非培养技术的特点●分子检测：耐药基因IPM、VIM、NDM、KPC、0XA.....●原始标本直接检测。●快速、灵敏度96.6%，特异度98.6%。●无法进行菌种鉴定。
四、CRE主动筛查的后续处置CRE主动筛查不是目的，而是手段，为后续感染防控措施的落实提供依据。CRE主动筛查后应采取的感染防控措施包括：
[*]及时采取有效的接触隔离：包括手卫生、患者隔离、接触隔离、环境消毒等，但实际工作接触隔离会面临一些客观问题，如：单间隔离或者集中安置实际工作中难以执行到位、接触隔离的形式大于内涵、隔离衣使用不规范等。
[*]为后续抗感染用药的选择提供支持。
[*]根据需要可针对性去定植，如MRSA可使用莫匹罗星软膏在鼻前庭去定植，但目前的指南并不推荐对CRE常规去定植，使用抗菌药物去定植会诱导耐药风险和复发的风险，随着患者健康状况改善，CRE可以“自我去定植”。
结 语多重耐药菌已成为日益严重的公关卫生问题，WHO和美国疾病控制中心均把耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）的危险级别确定为首要等级，其高发生率、高耐药性、高毒力以及高传染性给临床治疗和感染防控带来严峻挑战，无症状定植的CRE可以进展成为感染病原体，也可以通过接触传播，传染给同一病区患者，造成其他患者定植或感染。
陈翔教授指出：开展主动筛查，可早期识别无症状定植CRE患者，并采取积极防控措施，对控制CRE医院感染有着极其重要的意义，随着循证证据不断积累，主动筛查的益处被广泛认识和接受，从被动防控到主动筛查，深刻影响CRE的临床实践，为广大患者获益！
图文：王小虾
感谢分享，学习了。 谢谢老师的分享，学习了。
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