【感染科普笔记2022-11-9】杨玉杰/吴军华丨这份防控攻略应对艰难梭菌感染不再“艰难”
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作者：杨玉杰 /吴军华（聊城市东昌府人民医院）
责编：刘 欢（襄阳市中心医院）
艰难梭菌是一种产芽孢的革兰阳性厌氧杆菌，约25%~30%的抗菌药物相关性腹泻以及几乎所有的伪膜性肠炎都与艰难梭菌有关。在美国，艰难梭菌（12.10%）已经超过金黄色葡萄球菌（10.7%）成为医源性感染中第一位的病原体。相关研究表明艰难梭菌感染（CDI）作为合并症导致患者住院时间延长4.4d，医疗费用增加11938美元，平均病死率增加4.1%。由于CDI高度流行性、致死性及波及范围的极度广泛性，其现已成为全球性的公共卫生问题。此外，艰难梭菌感染还时常引起医院感染暴发的发生，所以应引起我们医务工作者的高度重视。下面小编与大家一起捋一捋艰难梭菌感染的防控要点。
什么样的人群更容易感染艰难梭菌？相关研究证实具备以下特征的患者存在较高发生艰难梭菌感染的风险：①老年患者；②住院时间长；③患严重基础疾病；④长期使用广谱抗菌药物（如广谱的二、三代头孢菌素、广谱青霉素、克林霉素、氟喹诺酮类）；⑤使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂的患者；⑥机体存在免疫抑制（包括恶性肿瘤和器官移植等因素）等。其中部分因素为可控因素，部分为不可控因素，而对于一个医生、一个护士、一个科室乃至一个医院而言，医院感染管理工作做的好与否，关键在于能否精准定位可控因素，有针对性地采取集束化防控措施将感染降至最低。
艰难梭菌的传播任何疾病的感染防控均离不开三大“法宝”，即隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群，艰难梭菌的防控也不例外。艰难梭菌的传染源除了艰难梭菌感染患者外，还包括艰难梭菌定植患者及被艰难梭菌污染的环境。因为艰难梭菌定植患者与感染者一样，均可以排出艰难梭菌芽孢而污染其周围环境，常见的污染表面包括卫生间、便盆、地面、床护栏、呼叫器按钮、床旁桌等。因此，无症状艰难梭菌定植者作为潜在的储菌源，主要传播作用与艰难梭菌感染者相同，虽然作用强度较弱，但同样不容忽视。
艰难梭菌感染防控措施有哪些？1. 培训教育1.1培训人员应包括临床一线人员、保洁人员以及各类辅助检查人员在内的所有工作人员，均可能会持续暴露于被病人潜在污染的环境中，所以需要针对所有人群开展艰难梭菌感染的预防培训教育活动。
1.2培训内容临床一线人员应了解艰难梭菌感染的致病机理、危险因素、当地和（或）本院艰难梭菌感染的流行病学特征；知晓艰难梭菌可能污染的环境；掌握其传播途径、预防交叉感染的措施（包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、患者安置、环境清洁与消毒等）及抗感染治疗等。辅助检查人员应重点掌握艰难梭菌接触隔离措施及环境的清洁与消毒。保洁人员应重点掌握手卫生、环境的清洁与消毒的方法、流程以及清洁用具的洗消等内容。
敲黑板：特别提醒对患者及家属进行健康宣教也是非常重要的，因为无论是感染者还是定植患者，他们才是艰难梭菌产生的源头。宣教内容主要包括简单介绍艰难梭菌的基础知识、接触隔离及手卫生的重要性（避免因隔离而引起过度的紧张，取得良好配合）等，告知处于急性期腹泻阶段的患者不宜探视院内患者，当然新冠肺炎疫情期间禁止一切探视。培训可以采取多种形式，比如口头宣教、宣传彩页（图文并茂）、床旁暖屏播放等，提升患者及家属对艰难梭菌相关知识的知晓率和感染防控的配合度。
2. 标本采集对于疑似感染者，使用无菌方法采集的稀便、水样便或半成形便均可进行检测，不建议检测成型大便。若高度怀疑有艰难梭菌感染导致的复杂性情况，也可以检测成型大便。因艰难梭菌毒素在室温下容易降解，应于取材后立即进行酶免疫分析法（EIA）检测艰难梭菌毒素。如不能立即检测，标本可在4℃暂存，但检验效力随着时间的延长而下降；冷藏超过3天的样本不应再进行EIA检测。
3.患者隔离①如果条件允许，将患者安置在有独立卫生间的隔离病室中进行单间隔离；②如果隔离病室数量有限，应将艰难梭菌感染患者集中安置，优先将大便失禁的患者安置于单间隔离病室；③同种病原体感染患者可以同室安置，不应将艰难梭菌（CDI）感染患者与其他多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者同室安置；④如果检测结果不能当天得到，疑似艰难梭菌（CDI）感染患者应在得到检测结果之前即采取隔离预防措施；⑤建议在患者腹泻症状停止至少48小时后方可解除隔离。
4.个人防护进入患者病室时必须穿隔离衣和手套，有可见污染、接触被粪便污染的表面或物品后、从污染到清洁的操作时手套应该立即更换；离开病室前，脱掉隔离衣和手套；离开病室后，按照规范标准进行手卫生，执行到位。注意两个不同患者之间需更换隔离衣和手套。
5.手卫生由于艰难梭菌芽孢能抵抗酒精，所以在一般医疗机构或发生率较低的医疗机构，接触CDI感染患者前后以及脱去手套后可以用洗手液+流动水或速干手消毒剂进行手卫生；但在暴发或发生率高的医疗机构，应在诊疗前后使用洗手液+流动水进行手卫生，不建议使用速干手消毒剂。如果直接接触患者粪便或被粪便污染的物体表面，应使用洗手液+流动水进行手卫生。同时应鼓励患者洗手、沐浴，以减少皮肤表面的污染水平。
6.诊疗器的清洁与消毒患者的医护设备（听诊器、体温计等）应做到专人专用，条件允许情况下，诊疗器械建议使用一次性诊疗用品，严格执行一人一用一丢弃；如果仪器设备必须共用或者重复使用，使用后应立即使用能够杀灭芽孢的消毒剂消毒，严格执行一人一用一消毒，且必须明确谁负责清洁消毒以及如何清洁消毒每个部件。
7.环境清洁与消毒建议使用合法有效的杀芽孢的消毒剂或含有效氯浓度为5000mg/L的消毒剂进行病室环境日常消毒及终末消毒，包括床旁桌、床护栏、床头柜、马桶、门把手、呼叫器、地面等。其他杀芽孢消毒剂如过氧乙酸、二氧化氯等，必须遵循说明书，使用时注意有效浓度和作用时间。当需要便盆时，建议使用一次性便盆或专用便盆，使用后的便盆直接放进密闭式便盆清洗消毒设备中，自动密闭倾倒清洗，95℃3 min热消毒，干燥后保存。使用马桶时，便后盖好马桶盖再冲洗，避免污染周围环境，每次使用后应对马桶表面进行有效的清洁和消毒，马桶刷不交叉使用。不推荐利用非接触式消毒技术如紫外线照射、过氧化氢蒸汽消毒等方式进行消毒。
敲黑板2：环境清洁消毒至关重要，建议引入“清单革命”，建立《环境清洁消毒核查表》，加强对保洁人员消毒过程的指导和监管；同时使用荧光标记或ATP检测等方法进行消毒有效性监测。
8. 抗菌药物管理在我国，2017年发表的荟萃分析显示，腹泻患者中艰难梭菌合并感染率为19%，抗菌药物相关腹泻患者的艰难梭菌感染率为19%。因此，优化抗菌药物合理使用是预防控制艰难梭菌感染的最有效措施之一，应减少与艰难梭菌感染相关的高危抗菌药物（如：广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等）的使用数量、频率和持续时间。发生艰难梭菌感染后，应积极进行抗感染治疗，尽可能停止正在使用的抗菌药物。
其实艰难梭菌感染并不是不可控，可怕的是我们缺乏感染防控的意识和防控的能力，只要大家实施基于规范人员行为管控的“人防”、基于提升感控技能和优化防控流程的“技防”、基于科学使用消毒剂的“器防”，加强三防融合，相信艰难梭菌一定会被克服。参考文献： 中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南. 胡必杰，高晓东，韩玲样，等.医院感染预防与控制标准操作规程（第2版）. 杨启文，吴安华，胡必杰，等.临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识.中国感染控制杂志，2021,20（1）：10-11. 祁琪，陈云波，张洁，等.神经外科住院患者定植及感染产毒艰难梭菌的分子流行病学特征.中华医院感染学杂志，2022,32（6）:885-889.
封面图片来自网络图文：王小虾
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