第十五期 探秘病原微生物专栏丨微生物感染的风险因素
本帖最后由 小雨飞飞 于 2023-6-30 11:27 编辑风险一词在《辞海》中的意思是人们在生产建设和日常生活中遭遇能导致人身伤亡，财产受损及其他经济损失的自然灾害，意外事故和其他不测事件的可能性。风险因素这个词在临床医学常常应用。度娘说：“风险因素是不能事先加以控制的因素。”这个解释，和我自己平时的理解，不太一样。进一步分，百度词条里风险因素包括有形风险因素和无形风险因素，二者也可以用于临床，不过似乎罕见这样说。
危险因素对应英文是risk factor（RF）。很多资料都翻译为危险因素，包括UpToDate竟然都是。很遗憾，这是错误的翻译。危险因素对应dangerous factor，和risk字面不对应，医学文献里罕用。风险因素强调的是概率，结果不一定是正负。危险因素强调的是后果，而且必然是负。对人有好处的正面的不确定因素，也叫风险因素。但如果叫危险因素，就自相矛盾了。风险仅仅是概率，不涉及价值判断。危险是对人的价值判断。不涉及人的领域，也叫危险，会比较费解。举例：2020年8月发表一篇文献，对中国香港2005-2015年的军团菌病进行流行病学总结 提到：Patients with hyperlipidemia had a lower risk for severe outcome (aOR 0.17)。是说高脂血症对军团菌病的严重结局，会降低风险。调整OR值是0.17，0.17<1，这就是保护性因素。此时说风险因素，自然流畅。说危险因素，就莫名其妙了。OR值的意义详后。
RF首先是概率，然后是事件的性质、发生的后果等。既然是概率，一般就不是百分之百。到了百分之百，就是必然了，一般不用RF这个词。当然，这不包括未知时推导、讨论的暂时用词。
各种疾病，包括感染性疾病，也有风险因素。这是临床医学研究的一个角度。比如遗传，是心血管疾病的风险因素。等于是说有家族史时，得心血管疾病的概率高。如果有意控制饮食、加强锻炼、规律作息、有效对冲压力、不吸烟不饮酒等，那不一定会发展到心血管疾病。这就是概率，有不确定性。
医学里细分，包括可以改变的风险因素，如习惯；不可改变的风险因素，如年龄。从处置的角度看，要尽可能对可以改变的风险因素加以控制或调整，推动积极转化。而不可改变的风险因素，则需要有效告知，明确信息传递。前面提到的有形风险因素和无形风险因素，在医学里我理解，前者指客观指标，可以测量、可以归纳总结；后者指主观性，可以感受但不好客观测量；可以悟到，但不好轻易归纳；可以是个体的，也可以是群体、社会、历史的。我这样理解不一定对，当然用的也不多。
微生物感染的风险因素，分解看包括：①微生物到达人体的概率；②微生物及其毒素入侵的概率；③微生物和毒素入侵后导致临床疾病的概率；④导致严重程度的概率、⑤是否可以处置的概率；⑥是否可以治愈的概率等。能够看到这是一个时间轴上的概率链，一环扣一环，环环不确定。
古人说，君子不履危地，就是这个意思。比如我想去印度，得先了解印度霍乱弧菌流行情况。如果是大流行，那还是不去为好。不去，就完全避开了被传染的风险；去了，不接触不洁水体，不接触疑似和确诊的患者，微生物到达人体的概率就很低，也避开了；医院工作中认真贯彻落实接触隔离、飞沫隔离和空气隔离措施，认真落实清洁消毒和灭菌，严格执行无菌技术，也能使致病微生物不能到达人体，也能显著降低发生感染性疾病（包括传染病）的风险。对应着微生物致病性/毒力/浓度和人的易感性。敌强我弱，则容易侵入。日常保证营养、有规律的锻炼身体，增强体质和抵抗力，即使接触到病原体，也可能不发病，化解了微生物和毒素入侵的风险。当下COVID-19流行，大家对无症状感染者、确诊病例，都有切身体会。举一个荷兰研究为例。该研究对麻疹病毒、SARS冠状病毒、流感病毒、结核分枝杆菌、嗜肺军团菌的传播能力/概率进行了比较。见下表。
https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/NhbOcgUfdXtBxMghobbZwG1VekwVZpALdKia9eWhJFQbCHew0YiaOY7DcV1Iwia7F4ia5hHPqgRL8myXDxYeReKTAA/640?wx_fmt=png可知SARS冠状病毒在微生物到达人体和微生物及其毒素入侵的概率上具有高风险；麻疹病毒的传播能力、中风险时的SARS冠状病毒、高风险时的嗜肺军团菌，都值得关注，耐人寻味。
经常有互联网或小说里说：医生说了，治不了，一年必死！但竟然活下来，奇迹！如何如何。（多少暗含着对医生能力的轻视、对医务工作的蔑视、对良言相劝的无视）其实，正常情况下，医生说的都是概率。但听者一方面可能不太懂风险、概率，另一方面一心想着治愈，选择性接受好信息，或强化对比信息，加上时间耗损记忆真实性可信性，结果就偏了！医生躺枪了！作为医务工作者，我自己觉得这种躺枪倒是无所谓。谁不希望患者康复呢！不过，往往大量的不可治垫底儿，沉默的大多数而已。
分解归分解，现实往往是从后果向前反推。比如新冠，有典型症状或核酸阳性了，反过来推。又是流行病学调查，又是看录像，又是回忆，又是分析……，很多结论也往往只是可能。作为科学规律，总结起来还是很有挑战，结论不明确。
也有一开始就知道有风险因素，而且是负面的——此时可以叫危险因素。但因为是概率，是否直接处置/加以控制，很多时候需要权衡。因为处置手段，有经济、时间的消耗，有的还有其他后果，比如生态破坏、生活品质受影响等等。微生物常常这样。只有高概率或后果很严重，才会积极处置。每一年的流感疫苗，就是如此。不打，可能感染；打了，可能白打，还疼一下（女孩子往往怕）。其选择就因人而异了。但老年、免疫低下、特殊状态，往往鼓励打。就是因为如果发生了，后果严重！
医务工作者，对RF的要求要更高一点。往往不只是看因素本身的性质和后果，还要看概率的数值。统计上，简单的用百分比表达，严谨的人会用比值比OR或风险比RR来表示。文献里提到RF，如果同时给出了OR或RR，读者就会很开心。我自己写文章涉及时，往往会尽量寻找、尽量保留。某专家提到过，OR小于5时，临床意义不大，一般仅仅是统计学相关，而非生物学规律。虽然不尽然，但有了标杆，就更好判断，也好记忆。符合了，则赞叹专家神勇；不符合，则暗自窃喜，并且可以一下子记住。酱紫！
举个栗子。日本人研究发现：肺炎住院患者连续采集痰标本中分离甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的相关风险因素。摘要：1008名患者中，167名分离出MRSA（携带：47例；新检测：120例）。多变量分析显示，MRSA携带的RF是入院前的日常生活活动（ADL）失能（比值比，2.92；95%置信区间，1.37-6.22）和入院前90天内的住院（OR，3.75；95%CI，1.90-7.41）。入院前ADL失能（风险比，1.82；95%CI，1.17-2.84）和入院时肺炎严重程度指数评分高（RR，2.20；95%CI，1.37-3.65）是新检测MRSA的风险因素。这样我们知道，OR是3和4不到，RR是2左右。
另有美国人研究发现：战斗人员剖腹探查术后腹部手术部位感染的风险因素。摘要：在4304名战斗人员中，341名患者接受了1053次剖腹手术。49名患者（14.4%）诊断为腹部手术部位感染（SSI）：8%为器官间隙SSI，4%为深部SSI，以及4%为浅表SSI（4名患者有多个SSI）。与非SSI患者相比，SSI患者的结肠（p<0.001）、小肠（p=0.010）、十二指肠（p=0.006）、胰腺（p=0.032）和腹部血管损伤（p=0.040）更多，腹部开放时间更长（p=0.004），在SSI（或最终剖腹探查术）前诊断的感染更多（p<0.01）。持续性结肠损伤（风险比，3.20；95%可信区间，1.58-6.45）、十二指肠损伤（RR，6.71；95%可信限，1.73-25.58）和既往感染（RR为10.34；95%可信度，5.05-21.10）与任何SSI的发生有独立相关性。对于器官间隙SSI或深部SSI，非腹腔内感染、粪便转移和十二指肠损伤有独立相关性。非腹腔内感染和低血压单独与器官间隙SSIs的发展有独立相关性。这里既往感染的RR高达10，说明出现第二次感染的概率大增。
作者阅读过的文章中（恕我阅读量很小），OR值最高的是一篇来自澳大利亚的文章。该文提到：Visiting the Aquarium was significantly associated with disease (odds ratio , 207; 95% CI, 73-630). The case-control study indicated that current smoking was a dose-dependent risk (multivariable OR for currently smoking > 70 cigarettes/week, 13.5；95% CI, 5-36), but chronic illness and duration of exposure at the site were not significant risks. 意思是：到访Aquarium水族馆的OR值高达207，范围是73-630。这是前所未见。另外，后面一句，目前正在吸烟的OR也很高。而且神奇的是，这个风险因素是剂量依赖性风险（dose-dependent risk）。就是说每周吸烟1支、10支、70支、＞100支等（具体数值这里是举例，我没有拿到原文），其风险是逐渐递增的，有数学上的量化关联。这个也神奇。个人觉得，OR值过10，或者很强的量化关联，应该是有生物学规律在后面，而不仅仅是统计学规律。有没有OR/RR是生物学规律的阈值？或其他强烈提示？求指正。
上面对RF的概念、细分、测量等，作了简单介绍。也澄清了翻译的错误。这是日常工作的基本概念，也是研究的角度，我们随时思考。
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讲的很透彻，很好的文章，感谢分享，学习了。 感谢老师的分享，学习了。 谢谢老师的分享。
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