【感染科普笔记2022-11-4】王选锭丨超广谱抗菌药物的管理与合理应用
本帖最后由 999欣欣向荣 于 2024-9-26 11:31 编辑王选锭丨超广谱抗菌药物的管理与合理应用https://mp.weixin.qq.com/s/d8OyqrpydKy0Po-16gfXpA
讲者丨王选锭
整理丨池水晶责编丨吴怀英来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
近些年抗菌药不合理应用问题突出，细菌耐药是全球面临的一个严峻的公共卫生问题，抗菌药物不合理使用是导致细菌耐药的最主要原因之一。碳青霉烯等超广谱抗菌药物也因不合理使用面临着越来越突出的耐药问题，在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFCIC）暨第五届东方耐药与感染大会（OCAMRI)联合会议上，王选锭教授对来自医院、地区、全国临床分离菌进行数据分析，发现检出的病原学结果和数据存在偏离临床实际现象，使用抗菌药物的结构越来越呈现高档化、超广谱化应用趋势，且存在联合过度使用现象，从而导致抗菌药物滥用得不到有效解决。王教授从以下四个方面进行解析，相信大家对抗菌药物管理有很大帮助。
一、不合理应用抗菌药物的原因分析
[*]微生物标本一旦检出碳青霉烯耐药菌株（CRKP、CRAB、CRPA等）就应用碳青霉烯等超广谱抗菌药物，但是这种做法是错误的，因为我国病原学监测数据存在检测结果不可靠，究其原因大概归纳为：轻中度感染、普通病人、普通病区标本送检率低；院感、疑难、危重感染及ICU等患者送检率高；痰、引流液等非无菌部位标本占比高，另外，如微生物实验室重复标本统计，重复菌株等；
[*]因为患者病情严重，所以选择超广谱抗菌药物，交叉学科知识不足、用药理念和诊治策略错误；
[*]应用碳青霉烯等抗菌药物无效时，联合应用超广谱抗菌药物；
[*]病原学诊断困难，感染迁延不愈或反复发生；
[*]最核心的专业因素：微生物标本采样送检不规范，目标性抗菌药物治疗比例过低；经验性用药水平低下；缺乏贴近临床实际的临床微生物监测数据，容易误导临床治疗；临床医生缺乏对微生物检测结果的专业解读意识及能力。
二、不合理应用带给我们的反思？
[*]检出耐药菌=耐药菌感染？耐药菌感染=重症感染？=应用超广谱用药？
[*]检出细菌=应用抗菌药物？缺少整体个性化诊疗思维，固有两点思维，而忽略宿主因素，不关注过程合理性。
[*]当碳青霉烯抗菌药物无效、感染迁延不愈或反复发生，到底是耐药菌感染？还是抗菌药物不充分？
[*]对欧美指南、文献或专家共识，是报盲从还是批判性学习态度？
[*]缺少自我提升意识，没有养成病例追踪、分析、总结的习惯，因此导致诊疗水平难以提升。
三、举例说明常见错误观点
[*]微生物标本检出多重耐药菌=耐药菌感染?相关文献误导，2019年7-12月对某三甲医院痰培养检出105例CRKP病人，通过合理性分析明确，只有1例与肺部感染呈现相关性。因此并不是所有CRKP都是高毒力致病菌，其中有很大一部分是环境中定植菌，而非致病菌。如鲍曼不动杆菌具有高耐低毒特点，已经逐渐被临床所认识。王教授很早就提出95%以上泛耐药鲍曼不动杆菌不需要治疗。呼吸道分泌物泛耐药菌的来源主要为器械污染(湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管)、医务人员的手及污染的雾化气溶胶直接传播。反而是敏感菌株更值得高度重视。
[*]检出的多重耐药菌药敏结果，显示对某种抗菌药物敏感，就应该应用此类抗菌药物吗？例如：医院获得性肺炎感染的多重耐药菌，药敏结果显示对多粘菌素、替加环素敏感，但应用多粘菌素、替加环素治疗，疗效不显著。因为药敏培养结果可能不可靠，检出菌非感染致病菌。通过检索PubMed等数据库至2015年9月20日，纳入评估替加环素治疗MDR-AB感染有效性及安全性研究发现：替加环素治疗CR-AB感染或无效或与高度死亡率相关（P=0.03）。因此不推荐：替加环素治疗MDR-AB的感染，但仍需设计较好的RCTs来阐明替加环素对MDR-AB感染的作用。国外替加环素药物说明书强调：其中呼吸机相关肺炎患者，使用替加环素后观察到较低的治愈率和更高的死亡率，因此替加环素不适用于治疗医院获得性或呼吸机相关性肺炎。
[*]对于化脓性病灶，首选敏感抗菌药物保守治疗？对于化脓性病灶，手术切开及化脓灶充分引流等原发感染病灶的解除，往往是治疗感染最重要的治疗手段，而不是一味的追求抗菌药物的使用。
[*]过度依赖新技术，以此为诊断金标准？正确的态度是：不能盲目新技术。虽然二代测序等病原学诊断新技术敏感率较高，但是对其检测出的特异性有待综合评价与判定，若做出最终的靶向治疗，还需进行宿主相关综合评价。如呼吸系统培养出细菌时需要专业解读：临床征象+肺部感染影像学表现+病原学依据等等，而不是盲目相信多重PCR、核酸荧光原位杂交（PNAFISH）、基质辅助激光解析电离（MALDI-TOF）、宏基因测序（mNGS）等新技术。
四、针对我国目前临床微生物监测数据需要科学解读提出以下要求
[*]提升病原学诊断质量：有样必采、合理分析检验结果，临床分离菌≠感染致病菌；
[*]提高耐药危机意识；
[*]增强合理用药理念；
[*]增强整体诊疗思维：关注宿主因素；
[*]重视病例随访；
[*]避免恶性循环。
小结通过王教授对抗菌药物不合理应用现状进行专业分析，从而引导广大医务工作者进行深入思考，再用生动的举例道出应该怎样树立正确合理使用抗菌药物思维，同时强调针对滥用抗菌药物要进行反思，以及如何正确选择抗菌药物。
抗菌药物科学合理使用，需要综合评估患者病史、症状体征，结合化验检查、微生物培养等结果综合考虑，还需要借助充分引流达到抗菌药物目标治疗的效果从而有效遏制细菌耐药产生，避免无药可用的结局发生。
图文：王小虾
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