感控专家聊评审-江云兰丨第06期：关于“年度医院获得性指标”的思考
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-10-25 09:00 编辑感控专家聊评审-江云兰丨第06期：关于“年度医院获得性指标”的思考原创 江云兰 SIFIC感染视界2021-03-31 19:00
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作者：江云兰安徽医科大学附属安庆第一人民医院审稿：
韩玲样陕西省铜川市妇幼保健院
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
如今，专栏已连续推送了5期。本期第六期，专栏邀请到安徽医科大学附属安庆第一人民医院江云兰主任，继续与大家探讨评审标准中新增的部分——医疗安全指标（年度医院获得性指标）32项中涉及医院感染专业的有6个指标，汇总如下：
第六期
感控相关医疗安全指标（年度医院获得性指标）
以上年度医院获得性指标数据主要来源于：①国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）②全国医院质量监测系统（HQMS）③各省级相关数据收集系统。
数据来自于医疗机构评审周期内日常监测。通常来说，各类指标数值越小，说明医疗安全风险越小。
那么，医院获得性指标具体到疾病诊断层面，都包括哪些疾病？感控相关的6个医院获得性指标又该如何管控？
感控相关的6个医院获得性指标具体疾病名称指标
（三）手术患者手术后败血症所指的具体疾病名称及ICD-10编码为
ICD-10编码疾病名称
A40.000A族链球菌性败血症
A40.100B族链球菌性败血症
A40.200D族链球菌性败血症
A40.300肺炎链球菌性败血症
A40.800链球菌性败血症，其他的
A40.900链球菌性败血症
A41.000金黄色葡萄球菌性败血症
A41.100葡萄球菌性败血症，其他特指的
A41.101凝固酶阴性葡萄球菌败血症
A41.200葡萄球菌性败血症
A41.300流感嗜血杆菌性败血症
A41.400厌氧菌性败血症
A41.500革兰氏阴性病原体性败血症，其他的
A41.501大肠杆菌败血症
A41.502铜绿假单胞菌败血症
A41.503克雷伯杆菌败血症
A41.504阴沟肠杆菌败血症
A41.505变形杆菌败血症
A41.506不动杆菌属性败血症
A41.800败血症，其他特指的
A41.801枯草杆菌败血症
A41.802类酵母菌败血症
A41.803新型隐球菌败血症
A41.804真菌败血症
A41.805革兰阳性菌败血症
A41.806微球菌属性败血症
A41.807肠球菌性败血症
A41.900败血症
T81.411手术后败血症
指标（九） 与手术/操作相关感染所指的具体疾病名称及ICD-10编码为：
ICD-10编码疾病名称
T81.400操作后的感染，不可归类在他处者
指标（十二） 手术患者肺部感染与肺机能不全所指的具体的疾病名称及ICD-10编码为：
ICD-10编码疾病名称
J95.100胸腔手术后的急性肺功能不全
J95.200非胸腔手术后的急性肺功能不全
J95.300手术后慢性肺功能不全
J95.400门德尔松综合征
J95.500操作后的声门下狭窄
J95.501手术后喉狭窄
J95.800操作后的呼吸性疾患，其他的
J95.801手术后胸腔积液
J95.802呼吸机相关性肺炎
J95.803空鼻综合征
J95.804手术后气胸
J95.805手术后喉水肿
J95.806手术后声带麻痹
J95.807手术后声带粘连
J95.808手术后气管狭窄
J95.809手术后喉粘连
J95.810手术后支气管吻合口狭窄
J95.811手术后肺水肿
J95.900呼吸性疾患，操作后的
J98.400肺的其他疾患
其中与感控密切相关的为J95.802呼吸机相关性肺炎，这一指标与指标（二十八）基本一致，只不过本指标监测的目标人群为术后患者，指标（二十八）监测的目标人群为入住ICU的患者。
指标二十八、二十九、三十分别是住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎、血管导管相关性感染、导尿管相关性尿路感染，具体疾病名称及ICD-10编码为：
ICD-10编码疾病名称
J95.802呼吸机相关性肺炎
T82.700x001血管导管相关性感染
T83.500x003导管相关性尿路感染
需要说明的是，关于指标二十九，既往医院感染监测和重点干预的是“导管相关血流感染”（英文简称CRBSI），即仅仅指导管相关血流感染，而在刚刚颁布的《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》中，这一定义有所变化，将原来的“导管相关血流感染”修改为“血管导管相关感染”，即不仅局限于血流感染，还包括血管导管相关局部感染。这一变化值得我们关注。
新版三级医院评审标准犹如指挥棒，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管理和内涵提升，减少突击迎检冲动。
如何管控感控相关的6个医院获得性指标 ？上文所述的6个指标，是感控日常监控的重点指标。其中的血管导管相关性感染（VCAI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）还被写进2021年度质控工作改进目标和2021年度医疗安全改进目标，可见其在提高医疗质量、保障医疗安全方面的重要性。
那么这些医院获得性感染的防控策略有哪些？日常又该如何监测呢？
呼吸机、中央静脉导管、导尿管是ICU患者最常用的几种侵入性医疗器械，VAP、CLABSI和导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）是ICU医院感染防控的重点环节。早在2010年，原卫生部就印发了《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，指南中就外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的定义、诊断和预防要点进行了详细阐述。
近年来，以上重点环节医院感染的防控也成为国际上研究的焦点，基于不断更新的循证证据，国内外针对VAP、CLABSI的指南、规范、专家共识也不断更新，就国内而言，2016年国家卫生计生委颁布了《重症监护病房医院感染预防与控制规范》，该规范要求ICU应积极开展包括VAP、CLABSI、CAUTI等在内的重点环节医院感染的目标性监测，且专门规定了VAP、CLABSI、CAUTI几类器械相关感染的预防和控制措施。而昨天（2021年3月30日），国家卫健委又颁布了《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》，这些指南、规范对临床实践中感染的防控具有重要的现实指导意义。
医护人员应遵从规范、指南和专家共识，结合临床一线的实际工作，制定本医院预防和控制器械相关感染操作细节的标准操作规程（SOP），提高意识，改变行动，预防器械相关感染的发生。由于篇幅所限，这里就不一一列举以上重点部位感染防控的具体措施和监测方法，有兴趣的老师可以在本公众号历史文章中搜索学习。
除了严格执行各项预防控制措施，规范、科学开展目标性监测外，医院还须具备数据共享、数据上报的信息化手段与能力，确保数据真实可靠、可追溯，确保监测数据能真正促进干预措施的改进和落实。作为感控人，也应努力适应新版评审标准的引导作用，利用信息化手段加强病例监测，指导临床医护人员落实重点科室、重点部位、重点环节的各项防控措施，切实降低各类医院感染风险，保证医疗安全，方能在新一轮等级医院评审中做到“手中有粮，心里不慌”。
参考文献：
[1]国家卫生健康委，国家卫生健康委办公厅国家中医药局办公室关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知.国家卫生健康委,2019.
往期链接：
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王老师，可以把文章原始链接在帖子里面列出啊
冉老师提出好建议，补上去，谢谢！ 学习了，谢谢老师的分享 老师，根据新的要求，三级医院质控指标目前是需要统计血管导管相关性感染吗？ 学习了，感谢老师的分享！
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