【感染科普笔记2022-10-10】曾玫丨特殊人群的疫苗接种
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讲者丨曾玫（复旦大学附属儿科医院）整理丨雷晓婷（江苏省中医院）责编丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）来源丨来源丨SIFIC 2021年会
疫苗的接种对预防疾病，使其疾病发病率、死亡率大幅度下降，公众更难切身体会传染病对自身和对社会的危害，对疫苗接种的必要性产生了怀疑；出现了疫苗犹豫，尤其是特殊人群，如早产儿、免疫异常儿童、特殊免疫功能低下、孕妇、老年人等人群，出现疫苗接种障碍问题。如何解决特殊人群疫苗接种障碍，寻找疫苗犹豫的出路？在SIFIC 2021云端年会上来自复旦大学附属儿科医院的曾玫教授的精彩讲座《特殊人群免疫接种》，相信学习后会对特殊人群的疫苗接种有全新认识。
一、疫苗接种VS疫苗犹豫在公共卫生领域，全球疫苗接种已获得重大成就，但当前仍面临的疫苗犹豫，有些国家有反疫苗运动。疫苗犹豫成因复杂，WHO将其归结为3C：Confidence 怀疑疫苗的安全性，疫苗相关事件的发生加重了公众对疫苗安全性的担忧；Complacency 对传染病控制的自满，疫苗可预防疾病的发病率、死亡率大幅下降，公众更难切身体会传染病对自身和对社会的危害，认为疾病严重程度和易感性已经下降，对疫苗接种的必要性产生了怀疑；Convenience 疫苗可及性不足，包括接种服务、疫苗供应、疫苗价格等多个环节。最主要是疫苗的安全性问题。
如何解决特殊人群疫苗接种障碍，寻找疫苗犹豫的出路？需要以科学战胜现实的不确定因素。
总体来看，疫苗接种的禁忌包括：严重免疫缺陷者不接种活疫苗；孕妇不接种活病毒疫苗；既往接种含百日咳疫苗发生不明原因脑病者不再接种含百日咳疫苗；联合免疫缺陷者不接种轮状病毒疫苗；既往接种一种疫苗发生严重过敏不再接种相同疫苗。
疫苗接种的误区有：不用疫苗预防感染而依赖抗感染药物、既往有慢性疾病的患者不敢打疫苗。此类情况应进行评估，不可一概而论。2017年复旦大学首开疫苗接种评估门诊，并参加国家免疫规划技术工作程序协调工作组会议，修订了国家特殊健康状态儿童疫苗接种的原则。前期工作为基础，推动了新冠疫苗的广泛接种。
二、我国特殊健康状态儿童疫苗接种问题1.早产儿、免疫异常儿童、基础疾病儿童、以及使用过血制品的儿童，均存在疫苗接种困难；早产儿不予接种或延迟接种，基础疾病儿童停止接种疫苗等。实际上，早产儿（胎龄小于37周）和/或低出生体重儿（出生体重小于2500g）如医学评估稳定并且处于持续恢复状态（无需持续治疗的严重感染、代谢性疾病、急性肾脏疾病、肝脏疾病、心血管疾病、神经和呼吸道疾病），即可按照出生后实际月龄接种疫苗。
HBsAg 阳性或不详产妇所生新生儿体重小于2000g者，也应在出生后尽早接种第1剂乙肝疫苗，并在婴儿满1月龄、2 月龄、7 月龄时按程序再完成3剂次乙肝疫苗接种。早产儿胎龄大于31孕周且医学评估稳定后，可以接种卡介苗。
2.慢性基础疾病儿童疫苗接种原则常见慢性基础疾病包括：过敏性疾病、黄疸、惊厥与癫痫、常见筛查的先天性疾病、先天性感染。慢性病健康儿童在基础疾病稳定期，无特殊疫苗接种禁忌症样，可以正常接种适龄的疫苗。
2.1过敏性疾病与过敏性体质过敏性疾病（“过敏性体质”）与疫苗过敏反应是两个不同的概念。接种疫苗曾经发生过严重过敏反应被列为疫苗接种禁忌症。针对过敏疾病的儿童、既往接种疫苗曾发生过敏硬结、对疫苗所含成分过敏，在仔细慎重评估后再决定是否可以接种疫苗。美国ACIP建议：对青霉素过敏、非疫苗成分过敏、家属过敏史，不是疫苗接种禁忌症。
所谓“过敏性体质”不是疫苗接种的禁忌证。过敏性体质儿童主要表现为支气管哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、食物过敏、急性荨麻疹等。过敏性体质儿童常常暴露环节致敏原或食物致敏原后可诱发过敏性疾病。而疫苗过敏反应可能与疫苗成分中的明胶、鸡蛋白、酵母蛋白等添加剂有关，总体上，发生率很低，在1/5万剂-1/100万剂之间。
2010年起鸡蛋白过敏不再作为麻疹疫苗接种禁忌。《中国流感疫苗接种指南》不建议将鸡蛋过敏作为灭活流感疫苗接种禁忌。《中华人民共和国药典》（2015版和2020版）均未将对鸡蛋过敏者作为禁忌。美国ACIP自2016年以来开始建议对鸡蛋过敏者亦可接种流感疫苗。
2.2黄疸和肝脏疾病生理性和母乳性黄疸，病情稳定的肝病不作为疫苗接种禁忌。IDSA2013年指南提出，免疫低下人群，肝移植患者终末期可以接种疫苗。遗传代谢性肝病增加、不明原因肝功能异常多见，病情稳定都可以接种疫苗。
2.3中枢神经系统疾病病情稳定（无需持续住院治疗）的脑疾病，热性惊厥史、癫痫控制处于稳定期不是接种疫苗的禁忌。接种疫苗与免疫相关性中枢神经系统疾病的因果关联，是否诱因，尚无直接证据。结构性、发育性脑疾病稳定期/恢复期可以接种疫苗。疫苗接种后可能有4%-5%的人发热，在儿童可能诱发高热惊厥。疫苗直接引起热性惊厥很少见，不会发展为癫痫。接种国家免疫规划疫苗不会增加癫痫患者发作的风险。
2.4先天性疾病和先天感染常见新生儿先天性疾病和先天性感染不作为疫苗接种禁忌。疫苗接种导致的严重代谢危险风险较低，慢性发展以及代谢状态稳定的遗传代谢性患儿，如先天性甲状腺功能减低，苯丙酮尿症，21三体综合征，G-6-PD酶缺乏等，建议按计划接种疫苗。先天感染如梅毒、巨细胞病毒、风疹病毒等，在病情稳定状态，应正常接种国家常规推荐的疫苗。先天性心脏病不是疫苗接种禁忌症。
三、血制品对疫苗的影响使用血制品后并非不能打疫苗。使用IVIG后3月内不能新冠疫苗接种的说法值得商榷。血制品如人血免疫球蛋白、血浆等干扰人体对活病毒疫苗的免疫反应。免疫球蛋白不干扰灭活疫苗、类毒素、黄热病活疫苗、口服脊髓灰质炎活疫苗、口服轮状病毒疫苗、卡介苗的免疫反应。使用特异性单克隆抗体后需要间隔3个月再接种。血制品使用3-11个月以后可以接种麻疹、麻腮风疫苗和水痘疫苗，接种的间隔时间见下表。
四、特殊免疫低下人群免疫低下人群能否接种疫苗不能一概而论。2013年IDSA建议：免疫低下人群包括先天性免疫缺陷、脾脏缺失活切除、免疫抑制剂治疗、HIV感染、移植后长期生存者、肿瘤化疗的患者，在免疫状态稳定时可以接种疫苗。接种前停用或减量使用免疫抑制剂。免疫持续时间和保护效果低于正常人。接种活疫苗需要慎重酌情。建议对其家庭成员进行疫苗接种。
除HIV感染者外的其他免疫缺陷或正在接受全身免疫抑制治疗者，可以接种灭活疫苗，原则上不予接种减毒活疫苗（补体缺陷患者除外）。原发性和继发性免疫缺陷患者原则上可接种灭活疫苗，与免疫功能正常者通常具有相同的安全性。免疫缺陷患者接种疫苗的免疫反应强度和持久性会降低，是否可以接种疫苗，需根据不同的免疫缺陷种类和免疫缺陷程度决定。补体缺陷患者对所有常规疫苗接种没有禁忌。
美国CDC推荐，目前FDA批准或授权的新冠疫苗不是活疫苗，可以安全地用于免疫功能低下人群（造血细胞或实体器官移植受者、免疫抑制治疗、无脾症和慢性肾功能衰竭患者、进展期肾病、透析或肾病综合征）。
对继发性免疫低下人群，减毒活疫苗接种需要时间间隔，并进行个体化评估：化疗后3-6个月，抗B细胞抗体治疗后至少6个月；造血干细胞移植后24个月，最后一剂IVIG使用后8-11月；实体器官移植后1-2年；激素停用后至少1个月，抗炎症免疫抑制剂停用后至少3个月；低水平免疫抑制剂治疗期间可以考虑。
五、老年人疫苗接种老年人群疫苗接种尤其需要被关注。疫苗可预防疾病（VPD），包括流感、肺炎链球菌性疾病和带状疱疹，是老年人需要重点关注的问题。美国疾控中心和国内公卫专家推荐老年人接种流感、肺炎球菌和带状疱疹疫苗。通过预防感染可以帮助缓解老年人伴发的慢性病进展。
国家卫健委建议老年人定期注射肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗，流感流行季前在医生的指导下接种流感疫苗。对于这些老年人可预防疾病的疫苗接种率普遍偏低，老年人群疾病危害和疫苗认识不足，从而影响接种疫苗的意愿和行为。六、孕妇疫苗接种妊娠期接种流感疫苗，既可保护孕妇，也可通过胎传抗体保护其新生儿免于罹患流感。美国一项前瞻性队列研究，孕期接种流感疫苗，使婴儿确诊流感感染和流感样病例住院的风险分别降低41%和39%，接种组孕妇的婴儿在2-3月龄时，流感抗体滴度也显著高于未接种组。2004-2005年在孟加拉国开展的RCT显示，与对照组相比，接种IIV3能降低孕妇36%和婴儿29%的发热呼吸道疾病，IIV3接种组婴儿出生6个月内确诊流感感染减少63%。
我国CDC建议孕妇为流感疫苗优先接种人群。但由于国内缺乏孕妇接种流感疫苗的安全性评价数据，我国上市的部分流感疫苗产品说明书仍将孕妇列为禁忌证。为降低我国孕妇罹患流感及严重并发症风险，《中国流感疫苗接种指南》建议孕妇或准备在流感季节怀孕的女性接种流感疫苗，孕妇可在妊娠任何阶段接种。
6月龄以下婴儿是我国百日咳高发人群，1岁以下婴儿占我国百日咳病例的64.3%；其中，≤6月龄婴儿占70%，死亡和重症病例又以3月龄为多。百白破疫苗在3月龄才接种，国外开始已引入成人孕妇百日咳加强免疫。ACIP推荐孕晚期27-36周接种百日咳疫苗。孕妇分娩前8天接种百白破疫苗，对其出生2月婴儿百日咳保护效果91.4%，出生1年婴儿百日咳保护效果81.7%。大量研究表明孕妇接种百白破疫苗无死产风险、无孕妇、胎儿、新生儿安全性问题。
孕妇接种新冠疫苗的安全性与普通人群相同，疫苗产生的抗体还可通过胎盘和母乳传递给新生儿，对新生儿具有潜在的预防新冠效果。
七、旅行者疫苗接种预防地方病根据旅行地点的行程风险和当地疾病流行情况，选择相应的疫苗预防。
小结接种疫苗对人类健康和公共卫生非常重要，医务人员应进行推介疫苗接种；对疫苗接种反应做好积极正面引导，科学认识疫苗接种，尤其是特殊人群疫苗接种，正确评估，适时正常接种疫苗，以预防疾病，保护特殊人群身体健康。
图文：王小虾
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