【感染科普笔记2022-9-28】刘卫平丨新生儿肠道病毒感染——亟待重视的感控领域
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讲者丨刘卫平（内蒙古自治区人民医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨蓝雪0816来源丨2021年全国感控和细菌耐药大会
新生儿由于正常菌群尚未完全建立，免疫功能相对低下，极易发生医院感染。新生儿感染是造成新生儿发病率和死亡率增高的重要原因，不仅引起新生儿期感染相关疾病，还可造成畸形及其他严重的远期影响。近年来新生儿医院感染暴发事件屡屡发生，给患儿及其家庭带来巨大的经济负担和精神损伤，在社会和医疗卫生领域引起强烈反响。在众多的新生儿医院感染事件中，由肠道病毒引发的院内感染发生频次越来越高，那么，新生儿肠道病毒感染有哪些特点？如何早期识别和有效防范肠道病毒感染？来自内蒙古自治区人民医院的刘卫平主任在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第5届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，指出肠道病毒感染是新生儿医院感染亟待重视的领域，剖析了新生儿肠道病毒感染防控的要点。
新生儿肠道病毒感染现状（一）新生儿肠道病毒感染医院感染暴发事件
[*]1992年10月，北京某妇产医院先后共35例住院患儿感染柯萨奇病毒B3，患儿均有发热，7例诊断为病毒性心肌炎，2例因急性心功能衰竭和心源性休克死亡。
[*]1993年，黄山某医院新生儿病房出现柯萨奇病毒B3所致的暴发感染，14例发病，9例死亡，病死率高达64%。
[*]1993年9月，沈阳某医院婴儿室发生了柯萨奇病毒感染的暴发流行，发病49例，并心肌炎14例，多脏器受累8例，并有类似重症脓毒症表现，死亡15例，最终明确病原为柯萨奇病毒B3、B5。
[*]2019年5月13日国家卫健委印发《国家卫生健康委关于南方医科大学顺德医院发生医院感染暴发事件的通报》(国卫医函115号)，通报2019年4月，南方医科大学顺德医院发生一起新生儿科医院感染暴发事件，该事件是由肠道病毒(埃可病毒11型)引起，共导致19例新生儿感染，其中5例死亡。
（二）肠道病毒感染成为新生儿医院感染的主要类型由于新生儿肠道病毒感染的主要症状为发热，特异性不强，不易于其他疾病区分，大多数医疗机构难以获得准确的病毒感染实验室确认，新生儿肠道病毒感染诊断率较低，感染发生率易被严重低估，新生儿肠道病毒感染在我国NICU发生的范围和危害远超出原有的估量。
新生儿肠道病毒生物学特性人肠道病毒属于RNA病毒类微小核糖核酸病毒科的肠道病毒属，有两种分类方法：（一）肠道病毒的传统分类：
[*]脊髓灰质炎病毒；
[*]非脊髓灰质炎病毒；
[*]柯萨奇病毒A组合B组；
[*]埃可病毒。
（二）国际病毒分类学委员会根据血清型分类：
[*]肠道病毒A组；
[*]肠道病毒B组；
[*]肠道病毒C组；
[*]肠道病毒D组。
美国国家肠道病毒监测系统(Nat ional Enterovirus Surveillance System, NESS) 资料显示2009-2013年间造成肠道病毒感染最常见的肠道病毒为CVA6，其次为EV11、E18、CVA9和CVB4。其中CVA6是2011-2012年严重手足口病流行时最主要的肠道病毒型，在新生儿中最常见的血清型则为埃可病毒11、CVB、CVB5、埃可病毒6、埃可病毒9及CVB4。
新生儿肠道病毒感染流行病学特点新生儿肠道病毒感染发生率明显高于儿童及成人。研究显示，因发热入院的婴儿除细菌性脓毒症外，有47%-63%为肠道病毒感染。一般新生儿病房不进行常规病毒检测或者难以获得实验室确认的病毒感染证据，加之新生儿肠道病毒感染引起的临床症状或体征与其他疾病的表现相重叠，新生儿医院肠道病毒感染的发生率可能会被低估。
（一）肠道病毒特性
[*]肠道病毒具耐酸性，pH值为3时仍保持传染性；
[*]抵抗乙醚、乙醇和异丙醇；
[*]不耐高温，在加热到56°C以上时失活；
[*]对甲醛、加氯溶液、紫外线照射敏感，可快速使其失活。
（二）传染源
[*]有症状的患者；
[*]潜伏期无症状感染者；
[*]隐性感染者。
（三）传播途径
[*]肠道病毒主要在人与人之间通过接触传播，此种传播途径可通过污染水源、食物直接传播或经手及污染物间接传播。
[*]部分肠道病毒，特别是柯萨奇A及肠道病毒D68，以呼吸道传播为主要传播途径。
[*]围生期母-婴垂直传播即宫内、产时传播给胎儿。
[*]肠道病毒可通过胎盘血行传播、胎儿吸入或吞咽羊水中病毒颗粒传给胎儿造成宫内感染，此种传播并不常见。
[*]产时感染为新生儿围生期肠道病毒感染的主要途径，是通过新生儿分娩时暴露于母亲具有感染性的生殖道分泌物、羊水、血液和粪便而引起感染。
[*]通过接触感染的家人或医院感染造成新生儿肠道病毒感染。
[*]新生儿因生后家庭密切接触而感染比较常见，因社区肠道病毒感染暴发导致感染也有发生。
[*]在住院婴儿中，主要传播方式是接触传播，通过受污染的设备和/或污染物经工作人员的手造成在婴儿室、新生儿病房及NICU快速传播，是造成医院肠道病毒感染暴发最主要的原因。
（四）易感人群
[*]新生儿均为新生儿肠道病毒感染的易感人群。
[*]围生期新生儿肠道病毒感染的易感性主要是：由于宿主免疫功能不成熟。
（五）高危因素
[*]男婴(发病率超过女婴约50%)。
[*]社会经济地位低下。
[*]缺乏母乳喂养。
[*]母源性抗体。
新生儿肠道病毒感染临床表现（一）发病机制肠道病毒侵入呼吸道及消化道，在咽部及胃肠道细胞内定植并复制，感染后1天内播散至局部淋巴结，3-4天后进入血液形成病毒血症侵入继发部位，如心肌、脑、脑膜，在这些部位复制并出现临床症状。
（二）主要临床表现不同血清型肠道病毒侵犯的脏器有所不同埃可病毒感染以神经系统、消化道和呼吸道症状多见；柯萨奇B组病毒感染以心血管系统、神经系统症状和肝损伤为多见。
早期识别◆新生儿肠道病毒感染通常在夏、秋季流行，母亲有不明原因发热，新生儿出现发热，败血症样表现及上呼吸道、消化道、心血管系统或神经系统表现时应高度警惕新生儿肠道病毒感染可能。◆通过垂直传播方式感染新生儿，一般在生后5天内发病，临床表现酷似新生儿败血症，易并发脑膜脑炎、心肌炎、肝炎、全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，病死率高，并可由1例患儿迅速在住院新生儿中引起暴发流行。
实验室诊断◆患儿实验室检查出现异常指标的，结合病史，应考虑病毒感染可能，如细菌培养阴性，应及时进行病毒学检测。◆可通过留取粪便、咽拭子、脑脊液、血液或组织细胞等标本进行实验室检测。
轻症治疗◆多数新生儿肠道病毒感染为自限性疾病，无需特殊治疗，因此临床治疗以保护重要脏器功能，维持生命体征稳定为主；◆注意患者隔离，避免交叉感染；◆可以考虑使用静脉用免疫球蛋白(IVIG)和/或抗病毒药物(如Pleconaril)进行治疗。
重症治疗◆在对症治疗基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。特别危重病例必要时需要实施持续肾替代治疗与体外膜肺氧合(ECMO)治疗。◆合理的液体管理及营养支持对患儿的康复至关重要。
新生儿肠道病毒感染防控（一）控制传染源对出现发热、拒奶、精神差、皮疹的患儿，尤其在肠道病毒高峰期，需警惕是否有肠道病毒感染，对已确诊感染的患儿和医护人员应及时隔离，积极治疗。
（二）切断传播途径新生儿母亲出现肠道病毒感染症状者，对疑似或确诊肠道病毒感染患儿应做到单独房间隔离，流行期间应隔离2周。工作人员在接触患儿前需穿戴好口罩、帽子、手套及隔离衣，严格执行手卫生。同时应加强对环境和物品的消毒，可选择含氯消毒剂，75%乙醇对肠道病毒无效。
1. 肠道病毒污染物处理方法
[*]由于肠道病毒感染患儿粪便排毒时间较长，对其排泄物用一次性吸水材料(如纱布、抹布等)沾取含有效氯5000-10000mg/L的消毒剂完全覆盖污染物，小心清除干净。
[*]清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置，或用含有效氯5000mg/L消毒溶液浸泡消毒30min后处理。
[*]清洁中使用的拖把、抹布等工具，盛放污染物的容器使用含有效氯5000mg/L消毒溶液浸泡消毒30min后彻底冲洗，才可再次使用。
[*]厕所、卫生间拖把应专用。
2. 暖箱的日常清洁消毒
[*]日常使用中的暖箱，应每天清洁消毒，遇污染时，随时清洁消毒。
[*]暖箱内表面用清水擦拭，不宜使用消毒剂；外表面每天湿式擦拭1-2次，无明显可见污染时，可使用消毒湿巾进行清洁消毒。
[*]暖箱被血液、体液溅污时的处置参照体液、血液溅污处置标准操作规程。
[*]湿化水为无菌水，每天更换。
3. 暖箱的终末消毒流程
[*]电源线擦拭消毒，整理盘起。
[*]取出水箱，倾倒水箱残水，进行清洗，浸泡消毒30min。
[*]取下暖箱所有密封条、密封圈，清洗，浸泡消毒30min。
[*]取出婴儿床床垫、床隔板进行清洗，使用消毒湿巾擦拭消毒。
[*]取出温度控制仪部件，擦拭消毒表面，风轮叶片使用棉签蘸取消毒液擦拭消毒。
[*]取出空气过滤器滤网，清洗，浸泡消毒30min。
[*]空气过滤器盖板内表面及空气输入管内表面擦拭消毒。
[*]由内到外，擦拭消毒恒温罩内外表面、机身内外表面、机架
（三）保护易感人群
[*]鼓励母乳喂养，母乳中的保护性抗体有助于新生儿抵抗感染。
[*]以色列研究显示，肠道病毒感染后，对新生儿科环境进行严格的清洁消毒，同时对其他新生儿预防性注射免疫球蛋白后，感染没有进一步的在新生儿间发生水平传播；法国一项研究报道指出，加强环境清洁对防止新生儿肠道病毒感染的院内传播非常重要。
小 结新生儿作为医院感染的高风险人群，肠道病毒感染的临床表现与其他症状重叠，较难分辨，同时，医疗机构通常不配有病毒实验室，难以获得病毒感染实验室确认肠道病毒感染，这些都是新生儿发生肠道病毒感染暴发事件的主要因素。刘卫平主任结合肠道病毒流行病学特点强调，提升新生儿肠道病毒感染防控效果，需要提高医务人员对新生儿肠道病毒感染相关知识的掌握，加强对新生儿肠道病毒感染重要性的认识，做好新生儿肠道病毒感染突发事件的应急预案，积极开展对新生儿肠道病毒感染防控的相关科研项目，同时，严格执行消毒隔离制度、落实手卫生，做到早期识别、早期诊断、早期隔离，才能使肠道病毒感染的损害降到最低。
封面图片来自网络图文：王小虾
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谢谢分享，学习了 感谢老师的无私分享，学到很多，收藏并加强实践。新生儿科太难了，院感科太难了。
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