感控专家聊评审丨第07期：抗菌药物监管，院感怎么做？
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-10-5 15:04 编辑感控专家聊评审--赵岚丨第07期：抗菌药物监管，院感怎么做？原创 赵岚 SIFIC感染视界 2021-04-07 19:19
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作者：赵岚杭州市红会医院
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
本期专栏我们继续邀请到杭州市红会医院赵岚老师与大家探讨评审标准第三部分“现场检查”中关于“应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物”方面的内容。
第七期
《三级医院评审标准（2020年版）》第三部分“现场检查”第十大点“医院感染管理与持续改进”的第一百二十九条：有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。如何优秀地表达“应用”和“指导”，需要建立组织和制度体系-有效执行-监督评估-持续改进-效果评估的良性循环。
一、建立医院感染管理和抗菌药物管理组织的制度考核体系
1、医院应成立院感委员会，抗菌药物管理小组等院级专家组织。构建医务、护理、院感、信息部门和检验、药学等多部门协同作战模式，其中院感负责医院抗菌药物临床应用的数据统计，结合细菌耐药监测分析，以各种形式反馈临床，参与临床抗菌药物合理用药病例会诊。
近年来国家开展专项整治活动，北京协和医院在HIS系统上科学落实抗菌药物分级管理制度，集合多重耐药菌监测，每天自动推送全院多重耐药菌检出情况，提示临床医生选择适宜的药品。
2、建立医院感染监测制度、抗菌药物合理应用管理制度、院感质量考核和持续改进制度等。医院出台对科室抗菌药物使用率、I类切口抗菌药物使用率、使用强度、治疗性抗菌药物使用前微生物送检率等指标的年度考核文件，不同科室的指标应个性化并逐年优化。也有医院采用签订完成抗菌药物管理目标责任状的模式。
二、医院感染管理科要有常态化监测、反馈和案例，有培训记录和图片，监测数据体现持续质量改进
1、在信息化技术支持下开展实时、连续、主动的细菌耐药监测、临床抗菌药物使用调查和统计分析，分析内容可以进行本科室的历史纵向比较，相似科室间横向比较，且临床科室对医院考核目标的完成值应可以从系统上直接获取。分析反馈至少半年1次，反馈形式有书面、会议、通讯等。对ICU、呼吸科、血液科等感染高风险科室，应提供科室前三位的细菌和耐药情况。
2、对于指标完成值与目标值的相差绝对值排名前3位，或出现监测值异动的科室，应开展院科两级的持续质量改进活动。持续质量改进须结合监测数据分析原因，改进过程包括开展现场、视频、病例讨论等形式的培训，采取哪些干预措施，培训效果也要使用监测数据。
3、有报道，多部门协作管理也能提高血培养送检率和送检质量，降低抗菌药物使用率、联合使用率和特殊使用抗菌药物的比例。
4、陈亚男等以多学科诊疗模式（MDT）降低ICU碳青霉烯耐药肠杆菌细菌感染，通过反馈防控措施落实中存在的不足、录制培训视频、每月CRE病例讨论分析等综合手段，降低了ICU感染发生率和CRE感染发现率和检出率。
5、日本某医院成立由两名医生、两名药剂师、四名护士和一名临床技术员组成感染控制小组（ICT），每周进行一次住院查房（ICT查房）：实施信息和通信技术轮询、工作人员教育等感染控制干预措施，包括参与宣传使用速干消毒洗手液教育活动，正确使用塑料长袍和手套，与医生讨论碳青霉烯类、喹诺酮类和抗MRSA药物的类型和剂量的变化，评估接受治疗的患者是否选择了适当的抗菌药物。ICT查房的目的可以观察医院各科室对感染控制措施的遵守程度，并促进部门做法的改善。结果显示，碳青霉烯类抗菌药物的使用强度有下降。
三、临床科室应知晓医院的相关制度，知晓本科室常见的耐药菌和感染部位和医院感染管理数据，与微生物室有微生物检测信息的互动联络，有持续质量改进的活动记录
临床科室的现场检查，科室应准备好检查时间段的医院相关文件制度、本科室监测数据、反馈材料、持续质量改进等文档。更重要的是，专家会以访谈的形式随机询问科室的医生或护士，所以临床科室对于本项条款的准备，应至少提前1年拟定规划和开展实施，全员参与，全员知晓。
有文献报道，某院将PDCA循环法用于急诊科抗菌药物管理实践，使急诊科的抗菌药物使用率和使用强度管理成效显著。抗菌药物协作管理也能优化眼科白内障手术围术期抗菌药物的使用。
参考文献：1.《医院感染监测规范》WS/T312-2009.2.黄勋,吴安华,尹桃等. 多学科协作抗菌药物管理模式的实践与思考［Ｊ］.中国护理管理, 2019. 19(08): 1138-1141.3. 梅丹,胡扬,杨阳.临床抗菌药物综合管理：从协和经验到全国规范［Ｊ］.协和医学杂志，2019.10（5）531-538.4. 徐丽华,任霄剑,张婷等. 多部门协作管理模式在提高血培养标本送检率及送检质量中的应用［Ｊ］.中国感染控制杂志, 2020, 19(4), 360-364.5. 陈亚男, 刘菁, 李爱民等. 基于多学科诊疗模式降低重症监护病房碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染的效果评价［Ｊ］.中华临床感染病杂志, 2020, 13(03), 182-188.6. Tachi, T.; Toda, Y.; Seko, T.etal. Impact of infection control measures on the related costs and the amount of broad‐spectrum antimicrobial agents used in a hospital: A time‐series analysis［Ｊ］.The International Journal of Health Planning and Management, 2019, 35(1).7. 恽祥惠,吕建峰,石爱平. PDCA循环法用于急诊科抗菌药物管理实践［Ｊ］.中国药业, 2020, 29(22), 22-24.8. 宦娣,忻志鸣, 杨阳等. 抗菌药物管理协作干预改进白内障手术围术期预防用药合理性效果评价［Ｊ］.中国药业, 2020, 29(18), 33-36.
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这是感控专家解读评审细则的经验总结，当大家需要时搜索出来，相信会给您以启发，也会引导您将评审条款如何落实在实践工作中。
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