【感染科普笔记2022-9-23】乔甫丨SSI防控新进展
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讲者丨乔甫（四川大学华西医院）
整理丨倪明珠（芜湖市第二人民医院）责编丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
手术部位感染（SSI）约占全部医院感染的20%，严重影响着患者健康和医疗安全，管控手术部位感染是医院感染管理工作中重要的工作任务之一。2021年的全国感控与耐药感染大会上，四川大学华西医院感染管理部乔甫教授的《SSI防控新进展》，他通过分享近年来国际上开展的关于手术部位感染防控课题研究项目，让大家开拓了眼界、拓宽了思维，为今后实施课题研究和临床实践提供了宝贵的案例和经验。
手术部位感染(SSI)发生现状
[*]SSI约占全部医院感染的20%；
[*]中低收入国家，SSI总体发生率为11.8%（1.2%～23.6%）；
[*]我国手术的SSI总体发生率为4.47%（0.35%～37.3%）；
[*]再次住院治疗率增加5倍，入ICU的时间约增加60%，死亡率增加2～11倍。
SSI发生的特点
[*]复杂性——涉及的环节多、部门多、范围广;
[*]特异性——不同手术种类、不同主刀医生;
[*]不可预知性——不定期发作。
SSI防控的难点
[*]可以采取哪些措施？
[*]哪些研究可信？
[*]怎么让临床医生认同？
[*]怎么将循证依据→观念改变→再出现新证据？
手术部位感染的核心措施：称之为猫措施，简称CATS近年手术部位感染防控措施研究一、术前皮肤准备：消毒剂的选用Olanexidine（奥拉昔定）：2015年在日本上市
[*]含有葡萄糖酸酯奥拉昔定，对G+和G-有抗菌活性;
[*]对MRSA和VRE的杀菌活动性优于洗必泰-酒精和聚维酮碘。
研究方法
[*]日本的四个普通医疗中心进行;
[*]纳入2018年6月10日-2019年4月8日期间共587名患者;
[*]1：1的比例随机分配：干预组（294例）1.5%奥拉昔定术前即刻手术部位皮肤消毒，对照组（293例）10%聚维酮碘组皮肤消毒，消毒后均等待3min;
[*]主要结果：术后30天内SSI发生率；次要结果：不同SSI类型发生率、皮肤不良反应（红疹、瘙痒、皮炎等）。
研究结果奥拉昔定能显著降低整体SSI率和表浅SSI率；深部SSI和器官腔隙感染方面无统计学差异；不良反应发生率无统计学差异。
研究局限性
[*]仅局限于多种类型的胃肠道和肝胆胰腺手术，没有包括各种类型的手术，并且研究期限短，仅仅只有1年；
[*]该研究局限于日本人群，因为奥拉昔定仅在日本上市，可能会导致选择偏差。
启示
[*]未对比含洗必泰的酒精制剂与奥拉昔定在防控SSI上的效果；
[*]未给出使用奥拉昔定的卫生经济学评价；
[*]降低的主要是表浅SSI，而表浅SSI对患者的预后影响小，鉴于聚维酮碘的可及性和长期使用经验，是否需要替代聚维酮碘还需要更多的评估，包括卫生经济学评估。
二、手术室的管理（一）手术室的管理——人员进-出影响
[*]参与人员：两名医生、两名护士；
[*]进方式：开门→器械台（高1m，宽80cm，深50cm）→手术台（高1.1m，宽50cm，深212cm）;
[*]出方式：手术台→器械台→开门离开；
[*]步幅100cm，步行速度50cm/s，步幅时间2s；
[*]单人进入或集体进入，集体进入：四名参与者排成一列，中间间隔50cm，一个接一个进入；
[*]每项步行动作重复5次；
[*]利用一套细粒子可视化系统拍摄，使用激光粒子计数器测定悬浮粒子数。
研究结果
启示
[*]该研究虽然没有直接报道手术部位感染的发生与空气颗粒分布的关系，但研究结果表明，为了减少细菌污染的发生率和手术部位感染的风险，外科工作人员在手术室无菌区域附近应注意减少走动的幅度和避免集体走动。
（二）手术室的管理——无菌区铺好可以管多久？
[*]2019年4月-2020年5月，瑞典的一个心胸血管外科，实验过程无人员进入；
[*]无菌巾覆盖VS无覆盖，共进行24次实验
[*]样本量：基线数据72个需氧+72个厌氧无菌巾覆盖360个需氧+360个厌氧无覆盖360个需氧+360个厌氧
[*]24小时共放置60个平板（30个覆盖+30个未覆盖）
[*]收集时间点：4、6、8、12、24h
[*]每个时间点收集12个（6个覆盖+6个未覆盖）
研究结果
结论
[*]用无菌巾保护无菌区域，可提高无菌物品的耐久性。
（三）手术室的管理——手术室通气方式与SSI的关系
通过系统综述和Meta分析结论
[*]相比于普通手术间，层流通气并不能降低SSI的发生；
[*]层流或常规通气与SSI的风险没有独立关系；
启示
[*]近年争议较大的是手术室层流技术与SSI的相关性；
[*]而我国医疗机构中大量手术室使用层流技术，新建和改建的手术室更是广泛使用层流技术。建设和维护层流大大提高了医疗成本，而防控SSI效果尚无明确证据的事实值得我们反思。
（四）手术室的管理——手术室着装与SSI的关系
[*]2017年1月-2018年10月，美国伯明翰一家大型三级医院
[*]纳入34042例患者，根据不同着装要求分三个阶段：
[*]第一阶段（2017年1月-2017年8月31日）无手术衣、无蓬松手术帽；
[*]第二阶段（2017年9月-2018年2月28日）只穿手术衣；
[*]第三阶段（2018年3月-2018年10月31日）手术衣+蓬松手术帽。
研究结果
[*]SSI 0.94%，死亡率1.92%，术后败血症6.48%，伤口裂开1.01%；
[*]三个阶段任何结果，差异均无统计学意义；
[*]手术衣花费：264760.78美元；
[*]蓬松手术帽单价0.04美元（一盒75个），外科手术帽的单价为0.07美元。
启示
[*]这是一项单中心的研究，该研究SSI的总体风险很低，仅0.94%，三个研究阶段的SSI感染率分别为1.01%、0.99%、0.83%，并不能代表SSI发生风险较高的地区或国家；
[*]该研究未报道三个阶段医务人员接触血液、体液或其他潜在传染性物质的风险，未报道不穿手术衣会不会增加医务人员的职业暴露风险。
三、术后伤口管理——负压伤口治疗与SSI 的关系
[*]肥胖会增加剖宫产后SSI的风险
[*]负压伤口治疗可以减少细菌污染、血肿和伤口分泌物等，理论上可以降低SSI率；
[*]之前关于剖宫产术后使用预防性负压伤口治疗的研究主要局限于回顾性队列研究和小的随机试验，样本范围54-440。
研究方法
[*]2017年2月8日-2019年11月13日，美国4个学术中心和2个社区医疗中心；
[*]招募1624名计划或非计划的剖宫产；
[*]1：1随机分配：负压伤口治疗组816例，标准敷料组808例；标准敷料组：常规敷料（多层纱布和胶带）、24小时后去除；负压伤口治疗组：预防性负压装置（-125mmHg压力，带渗出液收集器），出院当天（通常术后第4天）或在院第7天去除。
评价指标
[*]主要结果-表浅和深部SSI；
[*]次要结果-器官腔隙感染、其他伤口并发症（切口裂开≥2cm、血肿、蜂窝组织炎等）、疼痛评分、满意度评分等。
研究结果
[*]负压治疗VS标准敷料：3.6%VS3.4%，差异无统计学意义；
[*]持续负压治疗天数中位值为4天（3-4），SSI率：>4天VS≤4天（6.5%VS3.4%）；
[*]负压组皮肤不良反应（水泡、出血、红斑等）明显高于标准组。
研究局限
[*]主要结果基线风险（3.4%）显著低于基于广泛实施循证预防措施之前的一项研究数据10%，可能反映已经实施的干预措施的效果；
[*]计划招募2850名患者，但因中期分析后不良反应发生风险高，被迫停止，存在动力不足的可能性；
[*]临床团队不可能对干预视而不见，增加了霍桑效应的可能性。
四、术后抗菌药物的使用
[*]术后持续预防性使用抗生素对手术部位感染率的影响：系统综述和Meta分析；
[*]结论：循证证据支持术后停止预防性使用抗生素，术后预防性使用抗生素需按规范要求执行。
总结乔甫教授从手术部位感染发生的现状、感染防控的皮肤消毒、手术室管理、手术伤口管理、术后抗菌药物使用等方面介绍了一些国家开展的研究项目，指出虽然手术部位感染防控的很多措施仍尚待论证，但研究的思路、细致的做法为我们今后开展研究提供了借鉴、打开了思路。
SSI防控措施很多，要注意做减法，需结合患者自身和医疗机构的实际情况采取干预措施，评估有效性；注意评估对患者预后的影响和资源效益分析，从而采取切实有效的防控措施。
图文：王小虾
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