循证资讯之SHEA指南丨预防急症医院的 VAP、VAE、NV-HAP 的策略：2022 年更新版 (3)
SHEA指南丨预防急症医院的 VAP、VAE、NV-HAP 的策略：2022 年更新版 (3)https://mp.weixin.qq.com/s/SQnx38tRdM89lxtERemHUA
原创 SIFIC循证团队 SIFIC感染循证资讯2022-09-29 19:30 发表于江苏
收录于合集#指南综述4个
预防急症医院的呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性事件、以及非呼吸机的医院获得肺炎的策略：2022 年更新版
译者：孔懿 1，戴正香 2，芮丽 2，王伟伟 3，狄佳 3，陈静 4，谭善娟 5审核：廖丹 6，周密 7
1. 南京鼓楼医院 感染管理办公室，江苏南京 21008；2. 江苏省中医院感染管理办公室，江苏南京 21000；3. 常州市第一人民医 院感染管理办公室，江苏常州 213001；4. 四川省人民医院 医院感染控制中心，四川成都 610072；5. 青岛市市立医院，东院医院感染管理科；山东青岛 266071；6. 广西壮族自治区妇幼保健院感染管理办公室，广西南宁 530002；7. 苏州大学附属儿童医院药剂科，江苏苏州，215000 ）
摘要
本指南的目的是强调可操作的建议，从而协助急症医院去强调和实施预防针对成人、儿童和新生儿的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）、呼吸机相关性事件（ventilator-associated events, VAE），和非呼吸机的医院获得性肺炎（non-ventilator hospital-acquired pneumonia, NV-HAP）。
该指南是对 2014 年发布的预防急症医院呼吸机相关性肺炎策略的更新。该指南的编撰得到美国医疗保健流行病学协会（the Society for Healthcare Epidemiology，SHEA）的资助，同时是多个权威机构共同努力的成果，其中包括美国传染病学会（the Infectious Diseases Society of America）、美国医院协会（the American Hospital Association）、美国感染控制和流行病学专业协会（the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology）和美国联合委员会（The Joint Commission），并获得许多来自专业机构和学术协会的专家们的建议。
01第 1 节: 理由和关切声明
请点击：2022年7月25日的推文
02第2节：发现 VAP、VAE 和 NV-HAP
请点击：2022年7月28日的推文
03第 3 节：预防 VAP、VAE 和 NV-HAP 的背景
请点击：2022年7月28日的推文
04第 4 节：预防 VAP、VAE、NV-HAP 的推荐策略
推荐分为以下两类：
1）重要实践（essential practices)：能有效改善客观结局（如机械通气的持续时间、住院时间、死亡率、VAE、抗生素使用和/或花费）且造成损害的风险很小，应在所有医院实施的措施。
2）其它方法（additional approaches)：能改善客观结局（包括 VAE）但可能存在一定的损害，以及可降低 VAP 或 NV-HAP 发生率，但没有足够证据表明其对客观结局有影响的干预措施。
医院在充分应用「重要实践」后，VAE、VAP 或 NV-HAP 发生率并没有因此而改善，可以考虑采用「其他方法」。不推荐既不降低 VAE、VAP 或 NV-HAP 发生率也不改善客观结局的干预措施。
表 1 总结了证据质量分级方案。表 2-4 分别总结了成人、新生儿和儿科的推荐策略。
预防成人患者 VAP 和/或 VAE 的重要实践
损害风险很小，且与减少机械通气时间、住院时间，降低死亡率、抗生素使用和/或医疗花费密切相关的干预措施。
如果可能，尽量避免气管插管和再插管
1. 安全可行时，合理应用高流量经鼻氧疗或无创正压通气 (NIPPV)（证据质量：高）。
a. 与传统氧疗相比，高流量经鼻氧疗有助于避免低氧性呼吸衰竭患者的插管，预防重症患者和术后患者拔管后的再插管 91-94。高流量经鼻氧疗也可降低低氧性呼吸衰竭患者发生医院获得性肺炎的趋势 95。
b. 与传统氧疗相比，NIPPV 可降低急性高碳酸血症或低氧性呼吸衰竭患者的插管率、再插管率、VAP 和死亡率 96–100。对于意识障碍、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、重度低氧血症、严重酸中毒的患者，或持续使用 NIPPV 后，呼吸仍困难，气体交换未快速改善的患者，临床在管理时应谨慎使用 NIPPV。头盔式通气可能比面罩通气的结局更好 99,101。
c. 高流量经鼻氧疗和 NIPPV 在预防插管、再插管和拔管后呼吸衰竭方面的作用相似。荟萃分析表明，与 NIPPV 相比高流量经鼻导管可减少 ICU 和总住院时间，其它指标无差别 92,102。
d. 与单独使用高流量经鼻氧疗相比，拔管后立即联用高流量经鼻氧疗和 NIPPV 可进一步降低患者（存在撤机失败风险）的再插管风险 103。
2. 与标准护理相比，对 COVID-19 急性低氧性呼吸衰竭的非插管患者实施俯卧位可降低插管风险（证据质量：中等）。104
尽量避免镇静
1. 尽可能减少对通气患者的镇静（证据质量：高）105,106。
2. 优先使用多模式策略和苯二氮卓类以外的药物来控制躁动（证据质量：高）。106
a. 例如，用于镇痛的止痛药，缓解焦虑的安神药，抗精神病药药物，控制躁动的右美托咪定和/或异丙酚 106。与苯二氮卓类药物相比，右美托咪定和异丙酚可缩短机械通气时间和 ICU 住院时间 107。一项随机试验表明，轻度镇静使用右美托咪定与异丙酚相比，在脱机时间或死亡率方面均无差异 108。右美托咪定可降低无创通气患者的插管需求 109。
3. 利用一种方案来尽量减少镇静（证据质量：高）110。
a. 减少镇静的策略可采取护士主导的方案，包括针对无禁忌症的患者进行有针对性的轻度镇静和每日镇静中断（即自发觉醒试验）106,110。
b. 一项纳入了 6 个随机试验的荟萃分析表明，实施减少镇静方案与未实施相比，可显著缩短 ICU 的住院时间 110。使用镇静最小化的方案与机械通气时间、短期死亡率无显著相关。没有足够证据表明应优先推荐其中任何一种方案。
c. 一项小规模、单中心、随机试验表明，与使用丙泊酚或咪达唑仑的患者相比，无镇静（但可按需使用吗啡）的患者拔管更早，ICU 住院时间更短。但随后的多中心随机试验表明，无镇静与轻度镇静（每日镇静中断）相比，脱机天数、非 ICU 天数或 90 天死亡率无差异 112。
4. 实施呼吸机脱机方案（证据质量：高）113
a. 每日评估无禁忌症患者是否适合拔管（实施自主呼吸试验）114-117
b. 与无脱机方案的患者相比，采用呼吸机脱机方案的患者平均早拔管 1 天 113。
c. 尽量减少镇静、鼓励患者活动，尽早结束机械通气三个方案可能具有协同作用 118，119。
维持和改善身体状况
1. 提供早期锻炼和活动（证据质量：中等）。
a. 早期运动和活动可缩短机械通气时间、缩短 ICU 住院时间、降低 VAP 发生率，增加独立功能恢复的比率 113,120-123。早期活动与住院时间或死亡率之间没有一致的相关性。
b. 财务模型表明，早期运动项目可能会节约医疗费用 119,124。
抬高床头
1. 抬高床头 30°-45°（证据质量：低）。
a. 纳入 8 项随机试验的荟萃分析表明，抬高床头可显著降低 VAP 发生率，但并不改善机械通气持续时间或死亡率 125。然而，除了 VAP 以外，其他的临床结局数据很少（合并样本量 <500 例患者）；因此，抬高床头对临床结局的影响尚不确定。考虑到这一干预的简便性、普遍性、最小风险、医疗花费较低和潜在益处，我们仍将其归类为一种基本实践，同时我们等待进一步的数据。
通过刷牙进行口腔护理，不使用氯己定
1. 每日通过刷牙进行口腔护理，但不使用氯己定（证据质量：中等）。
a. 每日刷牙可显著降低 VAP 发生率，缩短机械通气时间和 ICU 住院时间 126、127。
b. 随机试验和观察性研究的荟萃分析表明，使用氯己定口腔护理可能增加死亡率 75,128-130。下文将进一步讨论这一观点。
尽早提供肠内营养而非肠外
1. 尽早提供肠内营养而非肠外（证据质量：高）。
a. 与早期肠外营养相比，早期肠内营养可降低医院获得性肺炎的风险，缩短 ICU 住院时间，和总住院时间 131。
维护呼吸机回路
1. 仅在明显污渍或出现故障时才更换呼吸机回路（证据质量：高）。
a. 根据需要而不是定期更换呼吸机管路。这对 VAP 发生率或患者结局无影响，但会降低医疗成本 132。
b. 如果与本推荐不同，请遵照制造商的使用说明书。
c. 遵照相关规范对呼吸设备进行灭菌和消毒 133。
预防成人患者 VAP 和/或 VAEs 的其他方法
其他方法是与降低 VAP 发生率相关的干预措施，这些干预措施也可能降低 VAE 发生率、机械通气持续时间、住院时间和/或死亡率，但可能会带来一定的损害。其他方法还包括可降低 VAP 发生率，但现有数据不足以证明其对客观结果有影响的干预措施。如果医院内重要实践的执行率很高，但医院的 VAP 或 VAE 发生率没有改善，那么也可以考虑采用「其他方法」。
以下干预措施可能会降低某些人群的机械通气时间、住院时间和/或死亡率，但在其他人群中则不能，并且可能会带来一定的损害。
1. 在耐药菌流行率较低的 ICU，可以考虑采取口咽和消化道的选择性去定植策略，以降低微生物带来的负担 128，134，135。抗菌药物去定植的方法在耐药菌流行率高的国家、地区及 ICU 中，不推荐使用 136。（证据质量：高）
a. 一项关于 6 组随机试验（均在抗生素耐药水平较低的国家）的荟萃分析表明，局部外用抗生素对口咽进行选择性去定植可以使住院死亡率降低 16%，联合抗生素局部外用、口服、注射的方法来去除口咽、消化道的定植菌可以使住院死亡率降低 18%。消化道选择性去定植比单纯口腔的选择性去定植更有效（医院死亡的 OR 值：0.90；95%CI：0.82-0.97）135。一项更广泛的荟萃分析，其包括大量异质性较强的研究，也得出类似的结论 137。
i. 用于消化道去定植的口服类抗生素包括多粘菌素 E、妥布霉素和两性霉素 B；注射类抗生素包括头孢噻肟。
ii. 实施这一做法的 ICU 应积极监测其抗生素使用率、抗生素耐药性和艰难梭状芽孢杆菌感染的影响。
iii. 对于什么是「低水平抗生素耐药性」尚未达成共识，但其他指南和随机试验已经使用了一个人为设定的阈值，即「产超广谱 β-内酰胺酶的肠杆菌引起的血流感染低于 5%」。
b. 一组随机试验中，在抗生素耐药水平高的 ICU（产超广谱 β-内酰胺酶引起的血流感染 ≥5%）中，将选择性消化道去定植（不采取注射用抗生素）、选择性口腔去定植、2% 氯己定口腔护理与常规护理进行比较，发现 ICU 内获得性血流感染或 28 天死亡率在研究组之间没有差异 136。因此，在抗生素耐药性基线水平较高的情况下，不建议使用抗生素进行选择性的口腔和消化道去定植。
以下干预措施可能会降低 VAP 发生率，但目前的数据不足以证明它们对机械通气时间、住院时间和死亡率的影响。
1. 对于可能插管时间＞48-72 小时的患者，可考虑使用声门下吸引的气管导管，以减少气管导管套囊上方的分泌物聚集（证据质量: 中等）。
a. 至少有 20 项随机对照试验对声门下分泌物间断吸引和持续吸引进行了研究。一项荟萃分析显示，使用声门下吸引的气管导管可使 VAP 发生率降低 44%139。然而，声门下分泌物吸引与机械通气时间、ICU 住院时间或总住院时间没有相关性。一项荟萃分析结果表明使用声门下吸引的气管导管对死亡率有的显著影响，但该分析对一项大型研究的数据摘取了两次 139，140。在去除重复研究后，其对死亡率的影响不再显著（OR 值：0.92；95%CI：0.83-1.02）。一项将 VAE 作为临床结果的大型试验发现声门下分泌物吸引与 VAE 发生率之间没有关联 140。一些研究报道声门下分泌物吸引与抗生素使用率减少有关，但其他研究并无报道 140-142。
b. 通过声门下分泌物吸引减少机械通气持续时间似乎仅限于预计需要使用机械通气＞48-72 小时的患者 143。因此，对于可能需要插管＞48-72 小时的患者，应保留声门下吸引的气管导管。声门下吸引气管导管是医院内紧急插管的患者和术前预计有机械通气延长风险的患者的合理选择。
c. 不建议为了将传统气管导管更换为带有声门下吸引的气管导管而在拔管后立即重新插管。
2. 考虑早期气管切开术（证据质量: 中等）。
a. 一项 17 个随机试验的荟萃分析表明，早期气管切开（插管后 7 天内）可能与 VAP 发生率降低 40%、机械通气时间和 ICU 住院天数缩短有关，但患者死亡率无明显差异 144。
b. 决策者在决定是否以及何时进行气管切开时，应该根据每位患者接受气管切开的价值和主观意愿，综合考虑其潜在获益。
3. 对于胃部进食不耐受、发生误吸风险高的患者，考虑幽门后喂养（证据质量: 中等）。
a. 与胃管进食相比，幽门后置管发生误吸和肺炎更少见。许多荟萃分析的结果对以下内容的相关存在差异，即幽门后置管与减少呼吸机使用时间、ICU 住院时间和/或总住院时间的相关性 146,147。
b. 幽门后置管需要特殊的专业知识，这不是所有中心都能完成，可能导致置管延迟。幽门后喂养比鼻胃管喂养的生理功能性更差 131。
c. 营养协会指南详细指出胃部进食不耐受的患者和存在高误吸风险的患者应保留幽门后喂养 131、148、149。
不应作为成年患者常规预防 VAP 和/或 VAE 的措施
以下干预措施不认为与降低 VAP 发生率相关，对机械通气时间、住院时间、死亡率没有影响或存在负面影响。
1. 氯己定口腔护理（证据质量: 中等）
a. 多个随机对照研究对氯己定口腔护理的效果进行了探讨 150。氯己定口腔护理对肺炎发病率的影响尚不清楚。多个荟萃分析显示氯己定口腔护理可以使 VAP 发生率显著降低，但这一结果是在非盲法研究中得出的。当严格采取双盲研究时，氯己定口腔护理与降低 VAP 发生率之间没有相关性 129。双盲和非盲研究的荟萃分析都显示氯己定口腔护理对机械持续通气时间和 ICU 住院时间没有影响 129，150。一项关于采用-非采用氯己定与常规护理的大型随机试验证明氯己定对 VAP、机械通气持续时间和 ICU 住院时间没有影响 151。
b. 一些随机试验和观察性研究的荟萃分析表明氯己定口腔护理与患者的死亡率增加存在相关性 75，128-130。但是其他荟萃分析也没有发现更高的死亡率，所以死亡这一指标存在不确定性。在一项大型的采用-非采用氯已定的随机试验中没有观察到死亡率的变化，而且观察性研究可能存在残余混杂因素 126，151，152。考虑到氯己定对 VAP 发生率的影响不明确且可能存在损害，不推荐常规使用氯己定进行口腔护理。但是，刷牙（不使用氯己定）等口腔护理是必要的。
2. 益生菌（证据质量: 中等）
a. 对随机对照试验的多项荟萃分析表明，益生菌和降低 VAP 发生率之间的可能存在相关性，但这些分析中包含了许多由于未采用盲法而存在较高偏倚风险的研究 153-156。当将分析限制在双盲研究时，益生菌和 VAP 之间没有相关性 155。在最新荟萃分析后进行的一项大型的、严谨的、多中心的随机试验中也得出同样的结论 157。这项试验和荟萃分析都没有发现益生菌对 ICU 住院时间、总住院时间和死亡率有显著影响。
b. 益生菌不应用于免疫系统受损或患有肠道易位风险增加的胃肠疾病的患者。在使用益生菌的患者中有多例真菌血症或菌血症的报告，也有益生菌通过气溶胶在 ICU 内传播的案例 158-164。
3. 超薄聚氨酯气管内套管气囊（证据质量: 中等）
a. 超薄聚氨酯气囊更均匀地密封在气管壁上，因此可以减少分泌物渗出气囊周围和进入肺部。两项小型随机试验发现使用超薄聚氨酯气囊的患者 VAP 的发生率更低 165，166，但一项更大、更严谨的研究表明 VAP 发生率、气管插管时间或 ICU 住院时间没有差异 167。同样的，荟萃分析结构也显示，聚氨酯气囊与 VAP 发生率、机械通气时间、ICU 住院时间和死亡率之间无显著相关性 168。
4. 锥形气管内套管气囊（证据质量: 中等）
a. 一项对 5 个锥形与圆锥形气管插管气囊的随机试验研究的荟萃分析发现，VAP 发生率、机械通气时间、ICU 住院时间、住院时间和死亡率均无差异。
5. 自动控制气管内套管气囊压力（证据质量: 中等）
a. 在 2 个小型试验中，自动控制气管内套管气囊压力与降低 VAP 发生率相关，但这一现象尚未在其他试验中得到证实 170-174。两项关于气囊压力自动调节与每日三次手动气囊压力效果评估的大型的、多中心的随机试验发现，两组之间确实在 VAP、VAE、抗生素使用、机械通气时间、ICU 住院时间和死亡率方面没有差异 174，175。
6. 频繁的气管内套管气囊压力监测（证据质量: 中等）
a. 一项单中心前瞻性试验发现，频繁监测气囊压和不频繁监测气囊压相比没有优势 176。至少有一项实验室调查表明，手动测量气囊压力可能导致气囊压力下降和气囊周围液体渗漏 177。
7. 镀银气管内套管（证据质量: 中等）
a. 一项大型多中心随机对照试验发现，镀银气管内套管可以使 VAP 发生率降低 36%。然而对平均机械通气时间、住院时间和死亡率没有影响 178-179。
8. 运动床（连续侧方旋转治疗和振动治疗）（证据质量: 中等）
a. 一个包含 15 项随机对照试验的荟萃分析发现，使用运动床可以显著降低 VAP 发生率，但对机械通气时间和死亡率没有影响 180。该荟萃分析研究人员提醒，观察到 VAP 发生率下降可能是由于研究的设计和实施存在人为缺陷。
9. 俯卧位（证据质量: 中度）
a. 俯卧位与降低中重度 ARDS 患者的死亡率相关，但该现象似乎与 VAP 的改善无关。，俯卧位可用于除 VAP 预防外的其他目的 181-183。
10. 氯己定沐浴（证据质量: 中度）
观察性研究表明氯己定沐浴可降低发生 VAP 的风险，但这一发现尚未在随机试验中得到证实 184-186。然而，氯己定沐浴对预防其他医疗相关感染是有益的 187。
明确不推荐用于 VAP 或 VAE 预防的措施
高质量的证据表明，以下干预措施既不能降低 VAP/VAE 的发生率，也不能减少机械通气的持续时间、住院时间或死亡率。
1. 预防应激性溃疡（证据质量：中等）
a. 预防应激性溃疡可以降低胃肠道出血的风险，但一项随机试验的荟萃分析表明，预防应激性溃疡对医院内肺炎的发生、住院时间和死亡率没有影响 188-192。一项针的大型的、多中心的随机试验表明，泮托拉唑与安慰剂在 ICU 患者的肺炎发病率和死亡率上没有差异 193。
b. 预防应激性溃疡可能更适用于除预防 VAP 以外的其他目的。
2. 监测胃残留量（证据质量: 中度）
a. 就 VAP 发生率、机械通气时间和死亡率而言，只监测患者的反流和呕吐与监测患者的反流、呕吐和胃残留量的效果一样 194。
3. 早期和晚期肠外营养相比较（证据质量: 中度）
与晚期肠外营养（进入 ICU 第 8 天或之后）相比，早期肠外营养（进入 ICU 的 48 小时内）与患者死亡率和医院感染增加有关。
对于成人患者既不推荐也不鼓励的预防 VAP 的方法
这些干预措施对 VAP 的发生和或患者的预后没有影响，对费用的影响也不清楚。
1. 密闭式气管内吸痰系统（证据质量: 中等）
a. 一项对开放式和密闭式气管内吸痰系统的随机试验的荟萃分析发现，患者在 VAP 发生率、机械通气时间、ICU 住院时间和死亡率方面没有差异 196-198。一项在 4 个 ICU 中进行的交叉试验发现，革兰氏阴性病原体在开放式吸痰和密闭式吸痰患者间的传播没有差异。成本不同的试验得出了不同的结论 197，200，201。
未完待续
文献来源：Infect Control Hosp Epidemiol . 2022 Jun;43(6):687-713. doi: 10.1017/ice.2022.88.
题图https://icmtrainee.co.uk/library ... iated-pneumonia-vap
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