【感染科普笔记2022-9-16】苏静丨如何看待口腔诊疗中的气溶胶
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讲者丨苏静（首都医科大学附属口腔医院）
整理丨朱越燕（浙江省人民医院）/徐丽（宁波鄞州二院）责编丨蓝雪016来源丨2021年全国感控与耐药大会
口腔门诊诊疗操作最大的特点就是喷溅，喷溅形成的污染会涉及到方方面面，所以需要多维防控来做好相应的口腔感控工作。
口腔诊疗喷溅操作过程中会产生气溶胶，所谓气溶胶是指悬浮于气体中的固体或液体的颗粒物，它的直径是小于100微米。含有病原体的颗粒物可以称为微生物气溶胶。大于100微米的飞沫数秒内就能够沉降，小于100微米的飞沫在数秒内可以蒸发。小于5um的飞沫核则可以悬浮在空气中。飞沫的传播距离一般不会超过1.5米。飞沫核的量随着距离的延长越来越少，浓度越来越低。气溶胶内的微生物，初始5～20分钟期间有一个快速死亡的过程，随着时间的延长，微生物的存活率也越来越低。对于含有病原微生物的气溶胶，它的短距离传播的风险是要远远大于远距离传播的风险。
口腔诊疗操作产生的喷溅物有一些是肉眼可见液滴状的，属于肉眼可见近距离沉降的飞沫。一般来说，大于10微米的飞沫会在人体上呼吸道和鼻腔有比较多的沉降，小于10微米的飞沫会沉降在人体下呼吸道，尤其是粒径越来越小，沉降在下呼吸道的比例就越来越高。
文献显示，洁治操作时通过空气采样可以看到以患者为中心，在两英尺（0.609m）之内空气细菌污染较重的。随着距离的延长它的污染逐渐渐降低。于物表采样结果显示，以患者为中心，0.5米范围内致病菌及病毒的检出率比较高，随距离的增加计数逐渐下降。在产生喷溅操作过程中，气溶胶的时间分布也是有一定的规律，在操作过程中气溶胶细菌含量较高，在操作结束1～2小时以后气溶胶细菌含量有所降低。研究表明，多台牙椅诊室空气中细菌含量下降速度要比单台牙椅诊室中细菌含量下降速度慢，这是因为多台牙椅气溶胶的相互干扰影响所导致的。
不同的口腔诊疗操作气溶胶的分布亦是不一样的，高速设备和超声设备在操作的时候，细菌性气溶胶的含量要高于其他的操作。
分享一个经典的实验：以诊疗中心画一个米字形，将沉降物进行显色而后进行测量，发现在七英尺之内都可以看到有喷溅物的沉降。由此我们可以了解到在整个诊疗单元都是有可能受到相应的污染影响的。
在单个诊疗单元中越靠近诊疗中心污染越严重，但其他区域也是会被污染到的，包括设备物体表面、人员的表面。所以，没有进行呼吸道防护以及接触污染物后再接触眼口鼻情况下都是有传播风险的。
口腔诊室治疗边台一般有较多的物品，诊疗结束后很难清理干净。而多台牙椅间没有任何物理隔离，气溶胶的污染会影响到其他的患者。所以，应尽量设置独立的诊疗单元。如果实在没有条件做到各个诊疗单元独立，至少应设置高于1.5米呼吸带的物理隔离，建议1.8米左右。没有脱卸防护用品就到休息室用餐，也可能会造成清洁区的污染。
降低气溶胶感染的风险，可从以下两个方面做起。首先，从口腔诊疗操作来说，将诊疗操作按照可能产生气溶胶造成环境污染的程度进行了分类，使用高速动力装置叫做高风险操作，使用低速动力装置叫做中风险操作，不使用任何动力装置的操作叫做低风险操作，基于此，我们可以将环境清洁消毒以及人员的个人防护设备应用能够按照暴露风险进行精细化的管理。其次，还可以将患者进行分类，A类是疑似或者确诊的有呼吸道传播风险的患者，B类是有传染病流行病学史的患者，C类是经过相应的预检相对安全的患者。基于诊疗操作可能产生气溶胶污染环境的程度以及患者的分类，就能够形成个人防护用品的应用建议，同时，环境的清洁消毒也可以基于这样的不同分类进行分层管理，有助于精细化管理。
诊疗操作过程中诊疗单元的管理首先要坚持防控的基本逻辑，规范防控措施。防控的基本逻辑就是要切断感染链，一般情况下要采取标准预防措施，特殊情况要采取额外的预防措施。如果在新冠疫情防控常态化的情况下要做好预检分诊，能够识别出有呼吸道症状的高风险的患者，对于有传染性呼吸道疾病的社区传播的情况，尽可能劝说择期治疗。如果必须要进行处理的话，尽量减少用动力装置进行操作，以减少气溶胶的产生。对于医护人员来说要通过正确选择使用个人防护用品、规范穿戴和脱卸防护用品可以有效地防止感染因子可能进入身体内。医护人员要做好疫苗的注射。如果有职业暴露，要做好相应的一些处理追踪等等，这就是切断感染链的一系列的措施，
努力降低微生物气溶胶的污染。首先，进行减少气溶胶产生源头的管理，可以调低冷却水量，使用高通量的吸引器，还可以让患者做术前的口腔含漱减少口腔微生物的含量，同时诊疗用水要尽量达到生活饮用水的标准。其次，在诊疗过程中，要加大通风以及空气净化措施。诊疗结束后继续对空气进行管理，同时要对物表地面等进行清洁消毒，减少气溶胶污染物对环境的影响。在一系列的措施中对空气的管理是重中之重。
WHO在09年的指南中提到了自然通风尽量是交叉式的，污染空气能排到室外去。进行产生气溶胶操作时，建议通风量为每小时12次。空气的过滤器不能够代替自然通风。
中央空调通风系统，从感控管理、按照空气处理方式分成封闭式、直流式和混合式。直流式指的是新风进入空调机组，通过送风管道送到了诊室，污染的空气排到室外，这是全新风外循环的方式，这种方式显然是对污染控制非常有效。另一种方式是封闭式，没有新风，空调机组的风送到了诊室，又回到了空调机组，整个循环是内循环无新风的状态。很显然，上一个患者如果有传染性的呼吸道疾病，对于下一个患者来说就是有风险的。另外一种是混合式，新风进入空调机组，通过送风管道进入到诊室，一部分排到了室外，另一部分回风回到了空调机组，这种方式有新风、有回风，是一个交叉循环的方式。显而易见，如果有传播风险，第一措施把回风关掉，让污染空气完全排到室外，这种方式就会相对安全，另外一方面，也可以对回风进行相应的净化处理，也能达到一定的效果。无论如何整个空调机组系统都应该按照相应的管理要求，定期进行清洁消毒以及部件更换等等，在特殊时期一定要考虑按照不同的功能，采取相应的一些管控的措施。
有文献采用了数学模拟的方法，基于流体力学以及颗粒分布以及运动轨迹，描述了口腔诊疗操作过程中喷溅以后这些颗粒物的弥散情况。在一个上送风上回风通风系统的模拟诊室，有空气消毒器作为空气净化的补充。当空气消毒器关闭的时候，医生进行诊疗操作时，整个空间颗粒的分布是弥散的状态，在呼吸带周围有很多颗粒物的。那么也就是说上送上回这样的一个通风模式，并没有很好的颗粒物的清除效果。
开启空气消毒器以后颗粒物有了大量的清除。给消毒器换了一个位置，放到了D点，颗粒物的清除也是比较有效的，那么空气消毒器放到了C点，颗粒物在周围有所聚集，空气消毒器放到了医生背后的E点，可以看到颗粒物的回收清除受到了阻力，呼吸带的位置有大量的颗粒物堆积。文献的展示，气流组织是非常关键的要素，对于空气净化来说，一定要考虑气流组织，同时要充分考虑通风效率。目前在口腔门诊这方面是其实考虑不足的，这是未来需要加强的一方面的内容。
对于口腔门诊来说，还有一套很重要的系统是负压抽吸系统。弱吸能够排出口腔内的水，强吸也就是高流量的吸引管可以排出飞沫和气溶胶。负压抽吸系统一般来说可以分为四大类，参数不一样：
[*]医疗负压装置，其负压值比较大，为-400Kpa～-600Kpa，但是它的抽吸量是相对比较低的，为40～80L/min；
[*]气负压发生装置；
[*]水负压装置；
[*]电动负压设置，是牙科比较推荐使用的，可以达到300L/min左右的抽吸量。对于电动负压设置，在ISO以及行标有相应的要求，泵应该在独立的空间，污气污水都应该有相应的排放，同时气体排放要有过滤，要离其他的建筑物有一定的距离等等。毕竟管道内会有严重的污染。
综合医院常用的医疗负压系统压力大，能够清除液体，但是对气溶胶和飞沫清除效率会比较低。牙科操作需要高流量的负压抽吸系统，才能将飞沫和气溶胶快速地抽吸走，在接外管的位置测量抽吸量，通过曲线能够看到当流量>270L/min的时候，气溶胶的抽吸量减少能够达到90%以上，也就是说在诊疗过程中，牙椅都是有负压抽吸系统的，但是流量值可能没有达标，所以气溶胶减少可能没有达到很好的效果。医院的后勤支持系统应对设备进行检测和维护，确保气溶胶的有效清除效率。
小 结本次讲课主要包括以下几个方面：
[*]气溶胶的定义；
[*]口腔诊疗中气溶胶的危害以及空间、时间分布；
[*]如何降低气溶胶传播的风险，首先口腔操作可以按照气溶胶产生的多少可以进行诊疗风险分级，有助于进行精细化管理。无论什么情形，整个诊疗单元都要非常重视空气管理，一方面是空气净化设施设备和气流组织要加以重视，另一方面负压抽吸系统要达到一定的流量，才能达到飞沫和气溶胶的排除。
图文：王小虾
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