第十期 探秘病原微生物【生活篇】——感染性疾病的预防和控制
本帖最后由 小雨飞飞 于 2022-9-20 15:17 编辑SARS-CoV 2肆虐当前，感染病预防与控制这个话题，大家都可以“说三道四”。我们也青蝇骥尾，汇报一二。
预防和控制，不是感染病所独有。比如肿瘤，预防一直是热点。社会管理角度，也有控制的思考和措施。但感染病的预防和控制，很有特点。预防主要是防止微生物。而广义的控制包括治疗，包括传染源控制、保护易感人群和阻断传播链等等。
对于人体（内环境）而言，微生物是外来的。可以与这个直接致病因素相“媲美”的，似乎只有（外来的）毒素。所以，预防感染性疾病、预防微生物感染的理解上不会产生歧义。感染预防与控制的实现手段上，直接的是特异性药物/化学试剂、被动或主动免疫。临床最常见的情况是手术前、手术中对细菌类微生物的预防性使用药物（这里不展开，《热病手册》都有介绍）每天都在发生。也有社区里的预防，比如暴露于脑膜炎奈瑟菌，则预防该菌；发生HIV职业暴露，则预防HIV感染。
应该说，这类化学药物对预防很多微生物感染的成功率已经很高了。但因为是疾病，涉及医疗责任，或涉及一旦感染不可治愈的情况（如HIV），自然而然我们会希望：成功率为百分之百。但事实上，很遗憾，不是百分之百。始终是个概率！真正百分之百的预防，是完全不涉及该微生物，君子不履危地！尤其是，有些微生物还没有特异性药物的情况，如SARS-CoV 2。由此，预防感染这件事，主要还是靠自己。毕竟，个体是自由的、生活是自己的。没有客观必要原因的情况下，风雨都可以不进，何况国王！让自己和家人安全，让自己和家人的生活可控，风险最低，是一种成熟和智慧，也是一种责任和选择。
感染性疾病的预防而改变生活轨迹，或遇到特殊情况，一定要想到传染病，一定要选择相信医生、相信医学（中医、西医）。除了手术/医疗操作的预防、特化的职业预防外，日常生活里大家可能遇到的感染病预防情况包括：
[*]新生儿和婴幼儿、少年时期的预防：国内强制性疫苗（如卡介苗、乙型肝炎、百白破等），按照规定执行即可。看国家疫苗接种相关文件。
[*]适龄女性：HPV疫苗。建议打，虽然要排队，虽然很疼。确实很疼！
[*]老年群体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌疫苗等。建议打。
[*]机械伤口（如刀伤、秸秆刺伤等）：破伤风疫苗。伤口深，一定打。
[*]动物咬伤：狂犬病毒疫苗——狗、猫、蝙蝠，建议打；见血必须打。感慨一下，狂犬病毒疫苗好贵呀！兔子不咬伤必打。另外老鼠咬伤，也不必注射狂犬病毒疫苗、破伤风疫苗、鼠疫疫苗；有建议说也不必注射出血热疫苗。该建议提到，仅在出血热流行区，不是咬伤后，而是接触了鼠及其分泌物排泄物，才需要注射；并且这个建议仅仅针对成人，儿童不必注射。笔者对此持谨慎态度，一方面，咬伤时，必然会接触口腔分泌物；一方面，儿童和成人不应该有本质的区别。限于疫区，笔者赞同。
[*]空调冷凝水：军团菌的主要滋生地。建议不要接触。
[*]废旧建筑物发霉异味：霉菌/丝状真菌、分枝杆菌等。建议不要进入。
[*]宠物饲养：如小乌龟，可能携带沙门菌。
[*]暴力性侵：性传播疾病包括HIV、滴虫、梅毒、HPV等。女生兜里带着艾滋病药物，吓唬施暴者；防狼喷雾剂；学会防身术。
[*]流感季节前：流感病毒。免疫力低下者建议疫苗。
[*]东南亚旅行：疟疾。带着防蚊虫药物、蚊帐，防止蚊子叮咬发生疟疾和/乙型脑炎。
[*]非洲和美洲旅行：当地特有的一些传染病应注意防范。
[*]目前西方世界和非洲：猴痘病毒。
[*]流行季或流行区：比如2021年北京地区的诺如病毒等；比如好发于冬末初春的水痘，容易在幼儿园，小学等儿童集中的地方流行，是由带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
[*]女性游泳：尿路感染。免疫力如果波动，不建议在公共游泳池、自然水体里游泳。
[*]近期特殊地区公共泳池游泳：腺病毒感染。
[*]皮肤长期暴露于潮湿环境：浅部真菌感染。
[*]新冠疫情期间，尽量深居简出，减少聚集，出门必戴口罩（医用防护口罩、N95）、随时手卫生；尽量少接触进口的冷链运输物品/食物，如海鲜类。建议注射新冠病毒疫苗，至少3剂。
[*]炎炎夏日，谨防冰箱杀手“单核细胞增生李斯特菌”。冷藏食品不能时间过长，并定期清洁、消毒冰箱。
[*]夏日烧烤是许多人的最美宵夜。烤羊肉、牛肉，大多七八分熟，要谨慎布鲁菌的感染。习惯喝羊奶，鲜羊奶一定要煮沸，否则也有感染布鲁菌的可能。另外鱿鱼、小龙虾等也要想到感染寄生虫的可能性。
[*]注重生活品质，尽量选择干净卫生的环境就餐，尽量减少路边摊摄入。进食不洁净的水质、食物，当心致病性大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌。还有非O1非O139群的霍乱也不可掉以轻心，比较多见哦。而O1、O139霍乱，就更可怕了。还有肠道病毒，如容易引起婴幼儿、儿童感染的轮状病毒。
[*]手足口病，在生活中要引起各位宝妈的重视，由肠道病毒引起。对孩子日常接触的玩具、餐具、毛巾、水杯等都要勤清洗、勤消毒。
[*]其他生活中涉及的风险：餐桌可能传播幽门螺杆菌，建议使用公筷或实行分餐制；土壤里有诺卡菌和放线菌、鸟类粪便（鸽子粪便）有隐球菌，工作和生活中应注意避免接触。
[*]我国结核分枝杆菌感染者每年都有新发，虽然有专科医院专门收治，但在综合性医院，医务人员也好，患者也好，也要加强自身的防护，自觉戴口罩（建议医用防护口罩、N95）。开放性结核的传染性依然很强。运送结核病患者的标本，也要遵守生物安全有关要求。
[*]鼠源性人蓄共患病，包括由汉坦病毒引起肾综合征出血热（HFRS)。人类感染汉坦病毒是由于吸入了感染的啮齿类动物的尿液、唾液或呼吸道分泌物的飞沫、气溶胶等。鼠类引起的甲类法定传染病——鼠疫更会给个人和社会生活造成巨大的影响。所以，日常应避免直接接触死鼠。鼠疫自然疫源地地区（内蒙、青海、宁夏、新疆、西藏等）更应如此。
[*]职业暴露，简单的如针刺伤，血液、体液溅入眼睛，接触损伤的皮肤粘膜呀，都需要预防血液传播微生物，主要是HIV、肝炎病毒等。
[*]预防也涉及到医院感染。如呼吸道传染的微生物、多重耐药细菌等。免疫低下、皮肤黏膜有破坏（包括手术），在医院环境，有一定风险。快来快走，尽量不逗留。
[*]网上有一篇文章《老鼠咬伤，需要接种出血热、狂犬病、鼠疫和破伤风疫苗吗？你也许想多了》，讨论鼠咬伤后注射出血热、狂犬病等疫苗的事宜。可以参考见
[*]https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20190329/content-1048627.html .该文章提到：
[*]发生暴露后能够应急接种者：麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、脊灰、甲肝和狂犬病。
[*]不能通过应急接种来保护暴露者的情况：结核病、乙肝、流脑、乙脑、流感、出血热等。需要想其他办法。乙肝可以注射乙肝免疫球蛋白、流脑可以预防性使用抗生素，流感可以服用抗病毒药，结核病可以筛查后预防性用药，乙脑和肾综合征出血热目前就没更好的暴露后预防措施。
感染性疾病的控制经历过2003年SARS疫情和2020年初至今的COVID 19疫情，大家对感染病控制可能比较熟悉了。但是有几个细节，仍需强化：
[*]一般教材上，控制角度包括隔离患者、对接触感染源后可能感染而处于潜伏期者的“检疫”、免疫接种、控制带菌者（国际上是指昆虫、啮齿类动物等。国内一般语境，也包括人）。检疫的英文是quarantine。这个词翻译为“检疫”，不太好理解。其实，就是对疑似在潜伏期的人，进行隔离。历史上，美国对来自霍乱流行区的入境者，要求“检疫”三天——就是在机场或海关隔离三天。和今天国内对SARS-CoV 2的控制类似。上面是针对人的。针对微生物，也是一个必须考虑的角度。如医院感染，对CRE、VRE等的控制（清洁、消毒）。
[*]隔离措施包括严格隔离、接触隔离、呼吸道或针对结核的隔离、肠道隔离、引流/分泌物隔离、血液和体液隔离等。各种隔离要求的细节不同。
[*]如果人是感染源，感染者/带菌者的自觉性、自控力很重要。比如，开放结核患者不佩戴口罩、随地吐痰，甚至不规律用药，客观上就是一个传染源。患传染性皮肤病，还公共泳池游泳、公共浴场洗浴，就形成了传染源，太不道德。但这个角度的无奈在于，其他人很难觉察，不知不觉中招！所以，这个角度，大家自己保守一点，没有坏处。小心无过！
[*]对SARS-CoV 2，还是有一部分感染者有侥幸心理，自己偷偷窝在家里，不检测、不集中隔离。固然一部分自然痊愈，但也会一不小心导致播散的。当引以为戒！社区的干预也要保证效果。
[*]如果客观环境是感染源，那一般要进行彻底消毒。这种情况，其实就是成本支出分析、综合平衡计算。比如禽流感，大规模扑杀禽类。养殖业损失惨重、养殖户欲哭无泪。得靠政府、社会、保险等统筹安排。这就超出了生物医学范畴了。
[*]传播途径：国际上分3类：接触传播（和人）、媒介传播（和物）、带菌者传播（和节肢动物、小动物等）。接触包括直接接触、间接接触、飞沫。媒介包括水、食物、空气等。也包括医源的血液、血制品等。注意，飞沫遵循液体运动模式——抛物线，会自然落地。气体/气溶胶遵循气体运动模式——布朗运动，不会自然落地。国内常常混淆二者。
[*]现实中遇到新发传染病，要尽可能明确途径。SARS-CoV 2疫情初期，对于气溶胶是否传播就走了弯路。对这一类后果严重的传染病而言，在不明确且不能快速明确的情况下，宁可信其有。对常温干性快递，也走了弯路。这类载体很容易快速确定，CDC或科研要紧紧跟上，避免对社会生活的影响进一步扩大化。
[*]对SARS-CoV 2气溶胶途径，笔者发一点感慨。本来，呼吸道病毒经气溶胶可以传播，这近乎常识。但业界竟然绕了这么大弯子，才一点点承认。对接触传播，几乎没有科学验证，就直接确认、大规模宣传；而对气溶胶则“百般刁难”、无限质疑、各种谨慎，这样强烈的反差，科学吗？理性吗？笔者确实不太理解此中“奥妙”。笔者觉得，在没有明确证据证否的情况下，呼吸道病毒应该先假设以气溶胶可以传播为前提进行预防。而实际上，竟然先以不能传播为前提假设——真是匪夷所思。
[*]控制易感人群角度，和预防就重叠了。所以，预防本质上是控制的一部分。控制的角度，隔离（作为传染源的患者，易感者）是一大关目。不接触，自然不会感染。SARS-CoV 2控制最后进入静态管理模式，对于清零目标，有必然性。
[*]国内SARS-CoV 2疫苗逐渐普及。保护易感人群角度的一个新思路，是对没有打疫苗的人群进行集中养老、保健，同时起到隔离的作用。其中高龄者，可以结合养老安排综合考虑。个人理解，因为没有打疫苗的高龄者、免疫力低下者数目有限，对这个群体集中隔离，有其自然的优势。至少可以先尝试！拭目以待。
[*]国内对SARS-CoV 2设定了清零目标。全世界有史以来，第一次在如此人口规、如此面积地域的国家全社会范围进行传染病控制，的确是人类医学史上的创举！中华民族的辉煌！可以大赞特赞！而具体落实中，有控制权力的执行者，其专业素质、人文观念、随机应变能力、政策理解能力等，特别重要！很好的宏观政策，具体落实不力导致大家很苦恼，并非不可能。应该说，某些局部还是有进一步优化的可能的。毕竟是每一个人每一天时时刻刻都要面对啊。不得不三思！
在传染源、传播途径、易感人群三环节中，笔者理解，传播途径的控制是第二位的，也相对容易。因为传染源可能涉及到人，易感人群就是针对人（传染病在感染病范畴独特的地方，就在于可以人际传播。能人际传播，才是传染；不能人际传播，只属于感染。当然，传染病也是感染病的一部分）——而对人的直接控制，往往最难，是第一位的。这既有一般意义上的自由观念因素，也有疫情背景下人的情绪、生活、适应、发展等。一发全身、牵涉巨大！幽微细致、不得不察！大家都在局内，我们一起经历、一起反思！致敬！
第一期 探秘病原微生物专栏丨微生物、病原微生物、微生物学、临床微生物学https://bbs.sific.com.cn/thread-259293-1-1.html
第二期 探秘病原微生物专栏丨感染和感染性疾病、传染和传染病https://bbs.sific.com.cn/thread-259439-1-1.html
第三期 探秘病原微生物专栏丨关于微生物学分类和范畴的说明https://bbs.sific.com.cn/thread-259676-1-1.html
第四期 探秘病原微生物专栏丨金黄色葡萄球菌https://bbs.sific.com.cn/thread-259909-1-1.html
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