【感染科普笔记2022-9-7】陆群丨医院感染风险的过程管理
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讲者丨陆群（浙江大学医学院附属第二医院）整理丨刘艳/杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）责编丨蓝雪0816来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
习总书记曾说过“针尖大的窟窿能透过斗大的风”，这与医院感染风险防控非常切题。“干干净净进来，平平安安回家”主要针对发热门诊、定点医院的闭环管理。因为多地发生过抗疫工作人员感染新冠病毒的事件，这些事件提示我们，从设施设备配备到制度流程执行不到位会带来很大感染风险。浙江大学医学院附属第二医院陆群教授从浙大二院创新医院感染管理模式、建立创新性防控团队以及常态化的防控管理等方面进行经验分享。
一、做好常态化疫情防控工作传染病的防控需要通过对传染源、传播途径和易感人群三要素的防控。国家针对疫情的常态化防控做出相关文件要求，包括《医疗机构内新型冠状病毒医院感染预防与控制指南》、《发热门诊定点医院的设置的管理规范》、《进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》等关于疫情防控相应的硬件管理要求和软件管理要求。
如何化解疫情防控中存在的风险？
[*]疫情防控需要从整个体系上给予高度的重视，院领导、科主任以及临床一线的所有工作人员（包括保洁人员、运送人员、保安人员），做到人人是感控的践行者、实践者，真正的将各项防控措施落实到位。在整个医疗体系质量安全管理中，医疗流程非常重要。医疗机构制定相应的制度、流程和培训，提升全院职工的传染病防控能力及临床一线的识别能力，加强培训、考核、监督以及对人员关爱，使感染防控措施真正落实到每个人。
[*]从日常感控管理到疫情防控管理，需要多部门合作才能使工作做好。要有系统的思维能力、团队的合作精神，只有这样才能将管理学上所说的“奶酪效应”的空洞一一补起来，才能使院感防控工作和日常医院感染管理工作做到位，减少不良事件的发生。
二、创新医院感染管理模式浙大二院提出了系统的思维模式，把它称为“6+9的管理模式”，“6”是指事先、事中和事后的6字管理，“9”是指全流程、全过程和全方位的9字管理。医院感染管理部门应提高站位、看得远、看得深，联合各部门来做好医院感染防控工作。
建立新的管理模式，特别是事先介入管理。比如说从建筑布局流程设计、新技术开展、新的设施设备使用，特别是侵入性的医疗器械，应用于哪项侵入性操作？医疗器械是一次性使用的还是可重复使用？消毒供应中心对于可重复使用的医疗器械能否进行有效的清洗、消毒、包装和灭菌？这些侵入性操作实施的环境？无菌操作、环境、人员的培训以及相应的器械是否安全？只有这样，我们的风险评估才能真正到位。
医院感控管理最大的风险是不知道风险。所以，医疗机构每年都应做医院感染风险评估。通过“6+9的管理模式”，能够使医院和感控部门事先知晓感染的风险点，用所有可用的手段去降低患者和员工的感染风险，不断去提升医疗安全和质量。
在新冠疫情尚未终结的情况下，怎样优化医疗流程，把传染病，特别是呼吸道传染病识别出来，预检分诊很重要！这对建筑布局流程设计、人员的培训、传染病的识别能力、应急防控能力以及标准预防措施是否落地等等提出了很大的挑战。
三、建立创新性防控团队浙江大学医学院附属第二医院建立了一个创新性的感染防控团队，称为“十大功能组”。它打破了相关临床科室与职能科室之间的壁垒，或者职能科室之间的壁垒，由各个职能科室分别组成的团队。比如说消毒隔离与院感防控组，是由院感科牵头相关部门合作建立。居家隔离流行病学组是由护理部牵头医务部、后勤部、人力资源等部门组成。消毒隔离与院感防控组就是由院感科牵头，包括医务部、护理部、后勤部、临床医学工程部等部门来进行相应的工作，开展相应的防控组的会议。
四、新冠疫情常态化管理新冠疫情常态化的管理要求发热门诊24小时值班，根据国家颁布的《发热门诊设置的管理规范》，所有进入医院的通道都设置醒目的温馨提示，包括发热门诊的位置、线路以及就诊的范围和注意事项等。急诊科设置专用的工作人员通道、患者通道，复苏室、抢救室和普通诊室分别建立物理隔断、气流隔断。抢救室设立三间负压隔离间，用于怀疑有呼吸道传染性疾病患者的隔离，防护用品包括防护口罩、隔离液、防护服等随手可及。
发热门诊、急诊室、ICU、手术室、产房、支气管镜检查室等重点部门设立负压隔离间，运用于常态的或者是疫情防控期间的可能的传染病患者的及时救治。建立负压隔离间后，需要进行常态化监测，定期对仪器设备来进行检测。
为了满足新冠疫情防控的需要对发热门诊进行改造，在发热门诊设立了专用的CT室，整个的流程符合《发热门诊设置管理规范》的要求。设置专区分区管理，将高风险流行病学史人员和普通发热的患者分区就诊，同时设立了临时隔离间来留观可疑患者。
医务部、门诊部及感染性疾病科共同梳理传染性疾病患者医疗服务流程，各部门团队的合作，及时将患者进行有效隔离。无论在普通门诊、发热门诊，还是在就诊专区能够实施一条龙的完整服务，患者从就诊开始至排查结束方可离开。医院感染管理科建立感染性疾病科的隔离制度、空气传播性疾病预防与控制制度等，给予临床一些监督和指导。
根据国家新颁布的防护用品的选用原则，结合国家规范实时更新医院防护用品选择的流程，建立相关制度及应急预案。在应急结束后，制定相应的日常管理制度修订，包括防护用品穿脱流程，进行相应的视频拍摄并及时推送至全院职工。对所有发热门诊、定点医院以及采样点的人员必须事先经过医院感染管理科面对面的培训，考核合格方可上岗。
对感控部门来说，新冠疫情防控和日常感染防控需要两手抓，两手都要硬。每天进行新冠疫情防控和日常感控质控的检查，发现可能存在风险，不断改进。有了措施和要求，就要有相应的措施核查表来不断的进行发现问题、总结分析与反馈。
建立常态化疫情防控的督导。发热门诊、重点科室、普通科室分别制定相应的表单，每天对发热门诊等重点科室都要进行巡查，对普通科室进行抽查，每个月全覆盖实施院科两级管理，在疫情情况加紧的情况下，每两周就要全部轮到，但重点科室始终每天都进行巡查。临床科室每天进行科室质控，并且进行记录，把发现的问题立即反馈，进行医院流程的改进。
在重点区域设立感控监督岗，将发热门诊、PCR实验室穿脱区域的视频全程接到医院感染管理科，医院感染管理科进行实时督查；临床科室设置监督岗进行现场监督。加强全院培训和考核，包括医护人员，以及保安、后勤等第三方人员，同事加强全员乙肝疫苗、流感疫苗和新冠疫苗的接种。每年进行应急预案演练，包括新冠疫情防控的演练，职业暴露的演练。
五、感染防控闭环管理定点医院和发热门诊从人员、环境、流程进行闭环的管理，建章立制，制定相应的管理制度。进入前必须要进行流调摸底，无高风险接触史，至少进入前连续2-3天核酸检测阴性，完成疫苗的全程接种，没有较严重的基础疾病。
所有进入定点医院的工作人员必须进行闭环管理，统一安排酒店，单人单间（带独立卫生间），两点一线通勤车进行接送。保证所有人员在医院和驻地酒店进行工作，不去管控以外地方，人员不聚集，不串门儿，一人一间就餐，做好环境清洁，互相监督。
合理排班，在定点医院的工作时间不超过六小时（这里的工作时间不是指进入到隔离病房内，而是整个定点医院的工作的时间）。建议就餐安排在驻地酒店里，不在清洁区就餐。建议医院能够改建成每一层三区两通道，可以大大的减少人员聚集。
另外酒店要组建管理专班，实施封闭式的管理，工作人员进入后必须进行核酸检测，每1次/1-2天，每日健康监测,发现异常情况要立即进行报告、隔离或者流调诊治。在进入的时候，人员的摸底非常重要，每一个人住在哪个酒店哪个房间，疫苗接种情况，核酸检测情况以及每天健康监测的情况。
进入发热门诊和隔离病区前的培训不仅是医生和护士，还包括保洁人员以及外围的人员都必须要进行相应的培训和考核合格，特别是正确佩戴口罩，进行密合性的测试，严格执行手卫生。
已经发生的一些感染事件告诉大家，为什么不需要戴两层口罩，它的风险点在哪？为什么我们的防护服不能拉得那么高？为什么不需要带两层护目镜及防护面屏？建筑布局流程管理方面不仅是注意看得见的，还要注意看不见的，包括管道、通风、气流的方向等。
医院感染管理部门要深入一线去做好感染防控的督查。每一班应建立感控护士作为感控的监督岗，除防护用品的穿脱、环境、手卫生以外，还要进行患者的感染监控、工作人员健康的监测、环境的监测以及一线的督导，及时发现问题和整改问题。
疫情防控和日常院感管理应坚持问题导向，切实抓好每项感控措施的落实，使感染防控不留死角，不出纰漏。医院建立安全的文化非常的重要，始终要保持慎终如始。
图文：王小虾
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