感控专家聊评审-朱玉婷丨第08期：（血透相关）消毒合格率与检验合格率？
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-10-5 11:05 编辑感控专家聊评审-朱玉婷丨第08期：（血透相关）消毒合格率与检验合格率？
原创 朱玉婷 SIFIC感染视界 2021-04-14 17:40
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整理：朱玉婷 华师大附属芜湖医院(芜湖二院）
审核：王广芬 宁波市医疗中心李惠利医院（宁波大学附属李惠利医院）
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
本期专栏我们邀请到华师大附属芜湖医院（芜湖二院）的朱玉婷医生与大家探讨评审标准中第二部分“医疗服务能力及质量安全监测数据”肾病专业医疗控制质量中，提及的两项新的医院感染考核指标。
第八期
2020年，在为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务标准化、同质化背景下，国家卫健委制定了《肾病专业医疗控制指标（2020版）》，其中包含的治疗室消毒合格率与透析用水生物污染检验合格率纳入了此次三级医院评审，此两项指标在规范中是这样描述的。
1、治疗室消毒合格率（NEP-D-01）定义：血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。计算公式：
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。说明：合格标准为空气平均菌落数≤4.0(5分钟)CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0CFU/cm2。
2、透析用水生物污染检验合格率（NEP-D-02）定义：血液透析室（中心）的透析用水生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。计算公式：
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。
说明：合格标准为每月透析用水检验的细菌落数≤100CFU/mL，每3个月检验的内毒素≤0.25EU/mL，2项指标均符合为合格；并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572- 2015）标准。
血液透析室患者长期、频繁多个病人共同使用一台设备，极易在使用过程中受到血液、灰尘、污渍等污染，尤其是穿刺操作时，极易发生病人血液进溅，低血压不适出现呕吐物进溅，各种病原微生物的定植、更换床单被套时空气中漂浮物，现我国发生的重大医院感染事件中，尤以血透事件居多，按照规范认真执行血透室的消毒隔离制度，密切监测各项指标，才能为血液透析室的医疗安全保驾护航。 那么这两项指标日常又该如何监测呢？
看到这两项指标，特别是第一个治疗室消毒合格率，很多院感人可能会存在困惑，因为有些医院采取的监测计划是按季度执行物表及空气消毒，这也是有规范可依，如2012版《医院空气净化管理规范》中规定感染高风险部门空气监测按每季度进行。那这里的按月统计合格率，又是怎么回事呢？ 其实，早在《血液净化标准操作规程（2010版）》中就有这样的行业规定：每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
我们可以通过国家卫健委的官方解读了解，新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，在这里我们可以理解，空气监测按季度执行是医院感染重点部门的普遍适用规定，按月统计空气监测数据，则为专科特点。
这两项指标具体监测内容我们并不陌生，下面根据两项指标的监测内容，监测频率、监测标准及规范来源列出表格，供大家参考。通过表格我们可以看到在日常工作中在血液透析室的消毒和血液透析用水生物污染中我们应该关注哪些细节。
表1肾病专业医疗质量医院感染控制指标
表2透析用水中有毒化学物和微量元素、透析溶液电解质的最大允许量
作为感控人，医疗质量安全要始终在脑海中敲响警钟，在三甲复审中，我们也需遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，在不断加强信息化建设的背景下，及时、完整、准确的了解和报送重点专业质量控制指标，将医疗安全落实到实处。
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从后向前，已分享了25期，感控专家聊评审，并将其贮存在论坛。
这是感控专家解读评审细则的经验总结，当大家需要时搜索出来品读一下，给思路。
血透的几个指标定义及计算公式，清晰明了。
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