转帖：首诊负责制与传染病预检分诊之我见
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原创 吴怀英 SIFIC感染科普笔记 2022-08-08 20:00 发表于内蒙古
作者：吴怀英责编：蓝雪0816
首诊负责制和传染病预检分诊是各级各类医疗机构医务人员绕不开的话题和必须认真履行的职责。《传染病防治法》规定：医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离发热门诊或分诊点进行初诊。所以，传染病预检分诊工作医疗机构不但要做，在新冠疫情没有彻底终结、仍面临着鼠疫、结核病、流感等传染病疫情风险的情况下，必须把传染病预检分诊的工作做好、做到位。
《医疗质量安全十八项核心制度》明确：首诊负责制的内容为患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
基本要求包括：①明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。②保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。③首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。④非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。具体而言，首诊负责制具体操作要求如下:①对于首诊医疗机构（具体执行人是首诊医师），不得推诿、拒绝患者，对超出本机构业务范围内以及危急重症患者，做好抢救措施的前提下，协助转院。在此过程中，医疗机构应做好记录及前期处置工作、告知医疗风险、取得患者理解或同意，并安排医护人员护送。②对于首诊科室和首诊医师，应给予患者恰当诊治、请其他科室会诊、协助转往合适的科室或医院。其中，对于病情诊断不明确或病情复杂的患者，应承担起主要诊治责任，及时启动会诊制度，以首诊科室和首诊医师牵头组织相应的科室会诊，待患者病情稳定后再作进一步处置。对于危急重症患者，首诊科室和首诊医师负责实施抢救，同时启动会诊制度，在患者病情稳定之前由首诊科室和首诊医师负责到底，不得进行推诿和延迟抢救。
上述这些要求并没有将法定传染病排除在外！2004年12月16日国家卫生部颁布了《医疗机构传染病预检分诊管理办法》。《医疗机构传染病预检分诊管理办法》第三条：医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
这段话的意思很明白，医疗机构各科室的首诊医师在日常诊疗工作中必须承担传染病预检分诊职责。
那么首诊负责制与传染病预检分诊存在什么样逻辑关系？从职责角度来说传染病预检分诊是首诊负责制的重要内容！从感染防控技术方面，预检分诊是对来院就诊者中尽早识别传染病，从而达到早发现、早隔离、早报告、早诊断、早治疗的目的，首诊负责制也是传染病预检分诊在门诊首诊医师日常诊疗工作中的具体体现。
新冠疫情给各医疗机构的医疗秩序造成极大的冲击，卫生主管部门三令五申加强医疗机构传染病预检分诊。各医疗机构在传统的预检分诊的基础上，对所有进入医疗机构的人员扫场所码、测量体温、查验健康码和行程码，有异常情况进行流行病学调查并启动预案。目前的预检分诊在强化了新冠病毒感染病例预检分诊的同时，弱化了其它法定传染病的预检分诊。导致体温正常（包括一直未发热和预检分诊当时未发热两种情况）、健康吗、行程码无异常的法定传染病患者一路绿灯到各专业科室门诊就诊。如此一来，各科室各专业首诊医师就当仁不让地成为了传染病预检分诊的最前沿，担当起了各种传染病疫情的吹哨人职责。
为了充分履行预检分诊职责、高质量完成预检分诊工作，各科各专业医师应当熟练掌握与本专业相关各种法定传染病的病原学、流行病学（包括传染源、传播途径、人群易感性、流行特征等）、发病机制与病理、临床表现与分型、实验室检查、诊断与鉴别诊断等内容。尤其应该熟练掌握临床表现与分型，具备对各种法定传染病早识别的能力和水平，才能继续做到“五早”（早预防、早发现、早隔离、早报告、早救治），尽早控制疫情，遏制疫情传播。同时降低传染病在医疗机构内传播的风险。
《医疗质量安全十八项核心制度》首项制度就是首诊负责制；《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》联防联控机制综发〔2021〕96 号，仍然要求各医疗机构落实首诊负责制，加强流行病学问诊，早期识别新冠病毒感染临床症状。医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度。首诊负责制强调的是医疗机构具有医学背景的医务人员，对发现发热、咳嗽、呼吸道症状等疑似传染病患者送至感染性疾病科门诊，尽快诊治、检测，闭环管理，减少社会面传播及防止院内交叉感染发生，体现传染病预检分诊早预防。发现鼠疫、霍乱、肺炭疽甲类传染病和乙类甲管的传染病，立即将患者和陪诊人员就地隔离和管控，通知医院主管部门启动应急预案，进行进一步处理；发现乙类和丙类法定传染病及时指导患者到感染性疾病科就诊；如果不能落实首诊负责制，就会使疑似传染病患者在门诊就医时排队等待预检分诊，就会增加传染病感染者在医疗机构停留时间，增加交叉感染机会。
这里强调是首诊负责制，不只是首诊医师负责制，强调发现感染风险的闭环管理！
总之，首诊医师承担着对感染性疾病的诊断和救治等重要职责，既要严格落实门诊诊室传染病预检分诊工作，又要落实首诊负责制。医疗机构既要落实首诊负责制又要落实好传染病预检分诊，发现感染隐患闭环至感染性疾病门诊诊治，必要时边隔离、边上报、边转诊、边消毒等相关工作，首诊负责制、传染病预检分诊工作怎么强调也不过分、也必须做好！封面图片来自网络图文：王小虾
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