等级医院评审院感相关内容（2020版）
本帖最后由 草草 于 2022-8-15 15:37 编辑等级医院评审院感相关内容（2020版）
项目具体条款责任人
第一部分 前置要求
三、安全管理与重大事件（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
（三）第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设74 节 240 条监测指标。
第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据
第一章 资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）（五）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，T81.411的手术出院患者（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.4 的手术出院患者（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.1 至 J95.9，J98.4 的手术出院患者
（二十八）住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10 编码：J95.802 的 ICU 出院患者（二十九）住院 ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T82.700x001 的使用血管导管 ICU 出院患者（三十）住院 ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10 编码：T83.500x003 的使用导尿管 ICU 出院患者
第三章 重点专业质量控制指标二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）（十三）ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率（十四）ICU 血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率（十六）ICU 导尿管相关泌尿系统感染（CAUTI）发病率
六、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）（一）医院感染发病（例次）率 (二)医院感染现患（例次）率（三）医院感染病例漏报率 （四）多重耐药菌感染发现率（五）多重耐药菌感染检出率 （六）医务人员手卫生依从率（七）住院患者抗菌药物使用率 （八）抗菌药物治疗前病原学送检率（九）I 类切口手术部位感染率 （十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率（十一）血管内导管相关血流感染发病率 （十二）呼吸机相关肺炎发病率（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率
十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）（二）血液净化技术 1.治疗室消毒合格率 2.透析用水生物污染检验合格率
十二、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）（十）导管相关感染发生率（十一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率
第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标
（五）同种异体皮肤移植技术临床应用质量控制指标（2017 年版）4.异体移植皮肤感染率（六）性别重置技术临床应用质量控制指标（2017 年版） 6.术后 2 周内感染率（十五）口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术临床应用质量控制指标（2017 年版）2.术后手术部位感染率 7.术后颅内感染发生率
二、人体器官捐献、获取与移植技术（三）肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）3.肝脏移植手术指标（6）术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内）（五）肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）8.术后感染发生率（七）心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）7.术后并发症发病率中间涉及的术后感染（细菌真菌病毒感染）见（国卫办医函〔2020〕443号）（八）肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版）6.术后 3 个月内感染发生率
第三部分 现场检查
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章 临床服务质量与安全管理五、诊疗质量保障与持续改进
（七十二）门、急诊（含发热、肠道门诊，下同）布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立门、急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。（七十四）实行预检分诊制度，门、急诊规范设置预检分诊场所，完善预检分诊流程。（八十八）根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑规范、医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训
十、医院感染管理与持续改进（一百二十四）按照《医院感染管理办法》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。（一百二十五）按照《医院感染监测规范》，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。（一百二十六）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。（一百二十七）消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（一百二十八）按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。（一百二十九）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。（一百三十）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。（一百三十一）按照有关法律法规，建立医院医疗废物、废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。加强相关人员培训。
第三章 医院管理六、后勤保障管理（一百六十八）医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。污水管理和处置符合规定。
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