感控专家聊评审-王玉兰丨第10期：“三管”感染防控制度落实了吗？如何监控？
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-8-8 22:51 编辑感控专家聊评审-王玉兰丨第10期：“三管”感染防控制度落实了吗？如何监控？原创 王玉兰 SIFIC感染视界 2021-04-28 19:27
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作者：王玉兰（佛山市禅城区中心医院）
审稿：吴怀英（聊城市第三人民医院）
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
本期专栏我们邀请到佛山市禅城区中心医院王玉兰老师（SIFIC版主-高山雪莲W）就“三管”感染防控制度落实与监控等话题和大家逐一探讨。
第十期
众所周知，《三级医院评审标准（2020年版）》突出四个特点：即更加注重过程管理、风险管控、日常管理下的客观数据，以及院科两级质控管理下的内涵提升。评审标准第二部分《医院感染管理医疗质量十三项控制指标》中血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率(简称为“三管”感染发病率)，充分体现了新版标准的四个特点，三甲评审必查项目。
如何对“三管”感染发病率进行监测？“三管”感染防控措施如何有效落实？院感两级如何开展质控？被评医疗机构呈现哪些内容来接受三甲评审专家的评价与检查？本期专栏我们与大家探讨“三管”感染防控话题。
一、三甲评审标准及相关指南对“三管”感染监测与管理要求
二、“三管”感染监测是目标化监测的必测项目
在医院感染监测开展的众多目标性监测项目中，血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎（简称“三管”）是ICU首选监测项目，经多年努力，ICU“三管”监测管理逐步规范。导管留置属于侵入性操作，感染因素及环节多，目前普通病房的中心静脉、PICC和留置导尿管等病人不在少数，如果普通病房的“两管”感染防控不到位，会导致血管内导管相关感染、导尿管相关尿路感染率显著升高，延长住院时间，危害患者健康与生命，增加经济负担，有必要纳入目标化监测范围。
（一）如何开展“三管”相关感染发生率监测？
只有监测才能发现薄弱环节与问题，等级医院评审新标准要求用数据说话，通过监测指标来评价管理成效和管理能力。如何对“三管”进行监测，获得真实、准确可靠的监测数据呢？1、制定“三管”监测计划及监测流程。在三级医疗机构多依靠院感信息系统进行 “三管”的感染率监测。数据客观真实，监测效率显著高于人工监测统计。2、院感信息系统能实时获取某时段患者使用血管导管总天数、呼吸机使用总天数、导尿管留置总天数。院感专职人员应用院感监测信息系统实时进行院感病例预警与监测，与临床沟通、现场督导，确认是否发生医院感染病例，并督促临床及时填报医院感染病例报告卡；在院感信息系统中这些数据的获取方便快捷，也是开展“三管”感染率监测的基础。临床科室根据患者临床表现、辅助检查、病原学检测等，结合院感信息系统预警，综合判断患者是否发生医院感染，并及时上报。3、“三管”感染率的监测（1）血管内导管相关血流感染发病率（CRBSI）监测监测范围：适用于使用中心静脉导管（CVC、PICC）的所有住院病人和血透病人。监测目的：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但给病原菌侵入打开了通道，容易发生感染。一旦感染，后果严重。置管过程和使用过程管理是预防和降低导管相关血流感染的重要措施。计算公式
根据监测结果不断改进相关措施，持续降低血管导管相关感染的发生率。（2）呼吸机相关肺炎发病率（VAP）监测监测范围：主要针对ICU，包括包括 PICU、 EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。监测目的：呼吸机相关肺炎能明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，在很大程度上可以反映所在科室的医疗、护理质量和防控能力。计算公式
（3）导尿管相关泌尿系感染（CAUIT）发病率监测范围：适用于留置导尿管的所有住院病人。监测目的：由留置导尿管导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和每天评估尽早拔除不必要的尿管是降低发病率的主要措施。计算公式
如果医院没有院感信息监测系统，依据《医院感染监测规范》要求设计“三管”监测日志表，由所监测的临床科室每天填写“三管”使用天数；监测“三管”感染病例，每月人工汇总统计“三管”感染率，计算公式同上。每季度分析反馈监测结果，如果监测数据超出预警值或出现感染病例集聚现象，及时查找分析原因进行干预。
4、如何计算设定目标值？
目标值表示各项目标应达到的水平和程度，有了目标值，才能使感控工作有明确的标准；目标成果的考核，也有了可参考的依据。“三管”感染率受床位、病人数、病情危重程度、防控能力等诸多因素影响，感染率差异较大，本院数据多进行同比和环比。计算目标值方法（仅供参考）。举例：计算2021年某科室（某院）导管相关血流感染率的目标值及预警值。近三年本科室（本院）导管相关血流感染的平均值，加一个均差（即SD，用三个年度值计算均差）即为目标值（2.12‰）；预警值设置:平均值加两个均差值，即1.72+0.8=2.52‰。
举例：目标值计算方法及图示（仅供参考）
设置目标值是为了建立感染控制的评价标准；目标是将“三管”感染发病率控制在目标值以下；如果感染率达到或超过预警值要进行分析干预。采用同样方法计算VAP、CAUIT目标植及预警值。
（二）如何开展“三管”的过程质控？
“三管”感染发生率是结果指标，感染率控制良好的背后需要进行过程质控，“三管”集束化防控落实落实如何，直接影响结果指标。在等级医院评审标准中明确要求：科室有自查，对存在问题有分析、整改；主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。等级医院评审标准要求开展“三管”的过程监控，如何开展过程监控？使用什么指标来衡量过程质量？对此进行探讨。付强、刘运喜教授主编的《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）》一书共列出了64个院感监测质量控制指标，其中有4个是过程指标，是要到临床现场检查的指标。4个过程指标是：多重耐药菌医院感染核心防控措施执行率；血管导管相关血流感染核心防控措施执行率；呼吸机相关肺炎核心防控措施执行率；导尿管相关尿路感染核心防控措施执行率。4个过程指标中的三个指标即“三管”感染核心防控措施执行率，就是我们要监控的过程指标。宗志勇教授介绍SHEA（美国医院流行病学会）/IDSA（美国感染病学会）制定的《中心静脉导管相关血流感染预防策略》中，对执行措施的评价，包含内部质控及过程监测评价。过程指标评价（即执行依从性）包括：置管措施依从性监测、每日评估留管必要性、维护措施依从性监测。评价方法多样：持续的依从性监测、随意抽查、重要物品使用量监测、横断面调查、访谈等。SHEA/IDSA《中心静脉导管相关血流感染预防策略》中三个过程监测指标评价方法：
1、置管措施依从性的评价：要监控的三个核心措施：手卫生、无菌屏障最大化、使用含洗必泰消毒剂进行皮肤准备。使用中心静脉导管置管检查表进行检查监控。三个措施全部执行了才算依从。计算公式：
2、每日评估留管必要性：每日评估导管继续留置的必要性，无必要时及时拔管。计算公式：
3、维护措施依从性监测每次使用（采血、输注等）导管接口和三通管之前用75%酒精或碘伏进行清洁消毒。计算公式：
我国“三管”感染核心防控措施执行率监控没有分项监控，多为核心防控措施的综合监测评估。
后续内容下续二楼
（三）感控小组如何开展“三管”的监测和质控？
1、根据国家相关规范指南、文献，结合本院相关制度制定本科室的“三管”感染预防与控制工作制度及监测流程，并落实。
2、制定“三管”目标性监测计划及方案（ICU监测三管，普通病区监测血管导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染（简称二管）。 方案内容包括监测项目、监测目的、监测对象、监测指标（包括三管发病率、核心防控措施也称集束化预措施依从率）；预防措施、监测方法（监测前准备、各级人员职责与任务、监测方法）。
3、设计核心措施评估查检表，是临床科室每天评估要填写的表格。下列的表1-表4的示例表格仅供参考，给大家提供思路。在SIFIC论坛上，“三管”相关的评估表格及查检表很多，可以参考制定适合本院的评估表格。评估表要在病人床旁检查、评估填写。
表1-表4为示例表格：“三管”评估单（提供思路，仅供参考）
表3表4 由谷子版主提供，在此表示感谢！
4、监测方法：根据责任分工对照评估单及查检表每天检查、评估“三管”防控措施落实情况，每月汇总分析，针对存在问题进行整改。
（四）职能部门如何开展监测与质控？
1、建立多部门协作的侵入性操作专项工作小组，指定牵头部门。专项工作小组由医务、护理、院感、临床科室等相关部门组成，明确各部门的职责，即有分工又有协作。
“三管”等侵入性操作涉及到医护人员操作；医务科、护理部负责医务人员的培训考核、操作上岗资质把关、日常监控；临床科室负责培训及操作前、中、后的全程管理；
院感科根据相关指南规范制定感染防控制度及流程，制定查检表，医院感染病例监控、日常督导检查，定期反馈监控结果，跟踪改进效果，也起到纽带桥梁作用。
在2020年版的三级医院标准中，特别强调多部门的协作。只有多部门合作，感染防控措施才能有效落实。
2、院感科制定监测计划和方案，组织开展风险评估，确定年度风险评估优先项目，制定改进措施，并组织落实；监测感染发病率；检查评价预防控制措施落实情况与效果。
3、设计查检表
示例:中心导管相关感染防控措施查检表（仅供参考）
4、到临床现场检查：
职能部门到临床现场检查核心防控措施是否知晓，措施是否执行，执行是否正确，每月计算执行率，每季度反馈。
例如，某月监测某科住院病人中，有10例使用中心静脉导管，检查核心措施正确落实有8例，其核心措施执行率为80%。若使用中心静脉导管病人的某一项防控措施执行有遗漏或执行不正确均视为未执行。也有的按照执行条目数，计算其执行率。不论采取什么监测及计算方法，目的是指导督促临床正确落实感染防控措施，降低医院感染率。
三、迎接三甲评审应该呈现哪些内容与资料？
建立“三管”文件资料盒；建立“三管”电子版文件夹。了解熟悉专家可能要提的问题。
1、“三管”感染预防与控制制度及监测流程、监测方案；培训考核资料等；
2、如何监测“三管”感染率，使用的院感监测系统、监测方法，监测数据如何获取？
3、全院及重点科室的“三管”监测数据及总结分析；近三年“三管”感染分析趋势图。
4、如何监测“三管”感染防控措施的落实，提供日常监测、查检资料及相关监测数据；
5、定期总结分析的资料，针对存在问题的改进措施及成效评价。
6、应用管理工具情况；以PDCA形式反映改进成效，最好有数据或案例体现改进效果，并形成新制度、新流程、新举措等。
7、风险评估结果，改进措施，措施实施情况、效果评价。
新的等级医院评审标准越来越重视感控的内涵建设，从人员培训、强化侵入性操作管理，加强重点科室、重点环节、重点部门的感染防控，到院科两级的质控管理，用数据评价管理成效，不断引导感控人将力用在刀刃上，提升管理效能。
等级医院评审也将倒逼我们感控人更加重视数据的采集与上报，做好各项监测分析，及时将数据反馈给临床一线，运用数据，让临床了解感染现状，提升感控管理成效，通过数据发现感控存在什么问题？引导临床做正确的事，人人成为感控实践者，加快推动感控工作科学化、标准化、精细化管理步伐。
参考文献：
【1】国家卫健委《三级医院评审标准（2020年版）
【2】国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知（国卫办医函（2021）76号）
【3】医院感染管理质量控制指标（2015年版）
【4】SHE（美国医院流行病学会）/IDSA（美国感染病学会）中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）
【5】国家卫生健康委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）的通知国卫办医函〔2021〕136号
【6】付强、刘运喜.《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）》 人民卫生出版社，242-246。
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