探案丨问君那得烧如此，为有源头皮疹来？
探案丨问君那得烧如此，为有源头皮疹来？作者：王萌冉 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，65岁，上海人，2021-09-23入住中山医院感染病科。
主诉：下腹部及髂腰部皮疹3月余，发热1月
现病史：
2021年6月，患者无明显诱因出现下腹壁及双侧髂腰部皮疹，呈片状红色斑疹样，不高于皮面，伴皮疹区域皮温明显升高，偶有痒感，无明显脱屑、肿痛及皮下波动感。上海某区中心医院就诊后考虑“荨麻疹”可能，予以西替利嗪5mg qn抗过敏治疗，辅以炉甘石局部外涂，数天后皮疹逐渐缓慢消退。
2021年7月，再发皮疹，范围同前，遂再次至该区中心医院就诊，过敏原测试未见明显异常，因局部皮温明显升高，考虑软组织感染不除外，予以青霉素抗感染治疗后皮疹次日明显消退，后停用青霉素。
2021年8月，再次出现下腹部皮疹，范围同前，并出现发热，最高体温40℃，伴畏寒及寒战，2021-08-12至上述医院就诊，盆腔MRI示：子宫内膜MT术后，下腹壁、双侧髂腰部皮下组织广泛水肿。再次予以青霉素抗感染治疗4天后体温平，皮疹消退。
2021-09-08 因第4次出现下腹部皮疹伴发热，遂至我科门诊就诊，查血常规：WBC 12.56X10^9/L，N 87.9%；炎症标志物：CRP 273.8mg/L，ESR 76mm/H，PCT 15.00ng/mL。予以头孢曲松抗感染治疗后体温平。为进一步诊治收入我科。
既往史：
2019-03-06 因子宫内膜高级别腺癌行全子宫+双侧附件切除术，术后行4周期TP方案化疗（力朴素180mg+洛铂40mg），辅以局部放疗25次，近1年未予放化疗。
二、入院检查（2021-09-23）
【体格检查】
T 36.3 ℃，P 84 次/分，R19 次/分，BP 134/74mmHg
神清，皮肤巩膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音清；心率：84次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音；腹软，未及包块，无压痛反跳痛，下腹部未见明显皮疹，肝脾肋下未及；双下肢不肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 3.01X10^9/L，N 60.4%，E 1.0%，Hb 118g/L，PLT 264X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 3.6mg/L，ESR 35mm/H，PCT 0.10ng/mL；
尿常规及粪常规：未见明显异常；
肝肾功能电解质：ALT/AST 19/20 U/L，SCr 62 umol/L；
免疫球蛋白：IgG 15.4g/L，IgA 1.06g/L，IgM 0.68g/L，IgE 11IU/mL；
心肌损伤标志物：正常范围；
出凝血功能：D-二聚体 0.29mg/L；
甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物：（-）；
T-SPOT.TB：A/B 0/0；
隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA/CMV-DNA：（-）；
【辅助检查】
2021-09-23 心电图：窦性心律，逆钟向转位；
2021-09-24 心超：主动脉瓣钙化，中度主动脉瓣反流；
三、临床分析
患者老年女性，既往有恶性肿瘤下腹部手术及放疗病史，期初主要表现为反复发作的下腹部及两侧髂腰部皮疹，后期出现发热，皮疹出现与发热似有相关性，皮疹先于发热出现，抗过敏治疗皮疹消退缓慢；发热时白细胞及炎症标志物均明显升高，抗生素治疗后发热及皮疹消退迅速。综合目前资料，如以一元论考虑，发热合并下腹部皮疹原因的鉴别诊断如下：
皮肤软组织感染：患者既往有下腹部手术及放疗史，反复发作皮疹均位于下腹部区域，可能与局部皮肤黏膜屏障功能受损，淋巴回流障碍以及患者免疫功能低下有关；且皮疹区域皮温升高，伴有发热时PCT明显升高，使用抗生素治疗后皮疹迅速消退，故首先考虑感染性疾病可能，发热可能与局部细菌入血相关，可进一步完善血培养及外周血mNGS等检查以明确病原学诊断。
过敏性疾病：患者以皮疹起病，外院既往考虑诊断为荨麻疹，予以西替利嗪抗过敏治疗后皮疹有缓慢消退；但患者近1年未应用化疗药物，近期也无特殊药物应用史，且皮疹区域皮温升高明显，病程后期伴有发热表现，入院查外周血嗜酸性粒细胞及免疫球蛋白E水平均正常，抗感染治疗后皮疹明显消退，故暂不考虑该诊断。
结缔组织疾病：患者为老年女性，皮疹与发热有相关性，需考虑某些结缔组织疾病累及皮肤可能，如皮肤型红斑狼疮、皮肌炎等。但患者既往无SLE病史，病程中无明显光敏、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现，入院查自身抗体全套阴性，且皮疹部位局限于下腹部，故本病可能较小，必要时可进一步完善局部皮肤活检以明确诊断。
肿瘤性疾病：如皮肤T细胞淋巴瘤或原发部位恶性肿瘤皮肤转移等，亦可同时出现伴随的发热症状，必要时可进一步完善PET/CT以及皮肤活检以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-09-24 体温平，查体未见下腹部皮疹，血检未见明显炎症标志物升高，故未予抗感染治疗；
2021-09-25 PET/CT示：升主动脉根部糖代谢增高灶，考虑为炎性病变或生理性改变可能，右肺慢性炎性小结节，盆腔腹壁皮下水肿，盆腔少量积液，甲状腺双侧叶结节；
2021-09-28 随访心超示：主动脉瓣局部增厚、钙化伴中度主动脉瓣反流；
2021-09-29 再次发热，Tmax 39.2℃，查体见下腹部、双侧髂腰部、双侧臀部及大腿根部弥漫性红色斑疹样皮疹，边界清晰，不高于皮面，融合成片，伴局部皮温升高。立即抽血培养，查WBC 10.1X10^9/L，N 94.0%，E 0.1%；炎症标志物：CRP 189.9mg/L，ESR 33mm/h，PCT 2.84ng/mL；予以加用哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h+左氧氟沙星0.5g ivgtt qd抗感染治疗。
2021-09-30 体温平，皮疹迅速消退；血培养结果回报：革兰阳性球菌（3瓶，8h）。
2021-10-02 患者血培养菌种鉴定及药敏结果回报：停乳链球菌似马亚种。
2021-10-03 调整抗感染治疗方案为：头孢曲松2g ivgtt qd+左氧氟沙星0.5g ivgtt qd。
2021-10-04 随访血常规：WBC 2.22X10^9/L，N 45.9%；炎症标志物：CRP 13.3mg/L，ESR 31mm/h，PCT 0.40ng/mL；较前明显下降。
2021-10-07 经食道心超检查：主动脉瓣三叶式，瓣膜局部增厚、钙化，边缘稍毛糙，右冠瓣瓣尖疑见极纤细条索样回声约2mm，开放不受限，彩色多普勒示中度偏多主动脉瓣反流 。
2021-10-08 体温平1周，皮疹未再发；随访血常规：WBC 4.04X10^9/L，N 68.4%；炎症标志物：CRP 3.3mg/L，ESR 32mm/h，PCT 0.07ng/mL；
2021-10-11 继续头孢曲松2g ivgtt qd+左氧氟沙星0.5g ivgtt qd方案治疗，拟近日出院改口服治疗。
体温及用药情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
停乳链球菌血流感染
皮肤网状淋巴管炎
感染性心内膜炎
诊断依据：
患者老年女性，反复下腹部、双侧髂腰部及大腿根部皮疹，伴发热，CRP及PCT明显升高；血培养结果为停乳链球菌似马亚种；抗感染治疗后皮疹明显消退；PET/CT提示升主动脉根部糖代谢升高灶；经食道心超检查可见主动脉瓣毛糙，右冠瓣瓣尖赘生物形成；抗感染治疗后体温迅速正常，故可明确诊断。
六、经验与体会
链球菌根据Lancefield血清学反应可分为若干组别，如常见的A组链球菌（化脓性链球菌）、B组链球菌（无乳链球菌）以及其它如C组链球菌、D组链球菌和G组链球菌等。其中，C组链球菌（GCS）和G组链球菌（GGS）是人体正常共生菌群，常常定植于皮肤、消化道和女性生殖道而不引起症状。目前认为，人源GCS和GGS共同组成了一个链球菌亚种，即本案例中血培养所得到的停乳链球菌似马亚种（Streptococcus dysgalactiae subspequisimilis, SDSE）。SDSE感染常见于年龄较大者以及有基础慢性疾病患者，SDSE对80%以上由A和B组以外的β溶血性链球菌引起的侵袭性感染负责。皮肤软组织是最常见的感染部位之一，特别是在既往已有局部血管或淋巴管损害的情况下，SDSE所致菌血症发生率约为5.5例/100,000人，约56%的患者为皮肤软组织感染引起的细菌入血导致，其中约25-50%的菌血症患者伴有心内膜炎。本例患者既往有下腹部子宫内膜癌手术切除及局部放疗史，本次起病以来，皮疹均局限于下腹壁、双侧髂腰部以及大腿根部，界限清晰，较为符合局部盆腔淋巴管回流范围，因此推测患者SDSE可能来源于生殖道定植，因局部皮肤黏膜屏障功能受损以及因手术及放疗所致该区域血管及淋巴管损伤，引起皮肤软组织感染，继而细菌入血后引起继发性感染性心内膜炎。
SDSE通常对β-内酰胺类抗生素均敏感，因此青霉素是治疗SDSE感染的首选药物，第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松等也可作为替代药物。对于有β-内酰胺类抗生素过敏史的患者来说，可选用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素等。疗程应根据临床疗效决定，一般应持续用药至发热及其它临床表现消退后至少3日，一般来说，局部蜂窝织炎推荐疗程为7-10天，菌血症14天，重度侵袭性软组织感染需用药14-28天，而对于骨髓炎、化脓性关节炎或心内膜炎则需42日左右。
对于感染性心内膜炎的诊断，欧洲心脏病学会推荐首先进行经胸壁超声心动图（TTE）检查，其检测自体瓣膜和人工瓣膜赘生物的敏感性约为70%和50%，特异性约为90%。但是对于直径<3mm的赘生物容易产生假阴性结果。对于临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者，如果初次TTE结果阴性，应在5-7日左右复查TTE，必要时完善经食道超声心动图（TEE）检查，其监测自体瓣膜和人工瓣膜赘生物的敏感性可高达96%和92%。本例患者入院后经初次TTE筛查为阴性，后经PET/CT检查见升主动脉根部糖代谢升高灶而高度怀疑感染性心内膜炎诊断，但复查TTE检查仅见主动脉瓣局部反流增厚，后经TEE检查最终明确主动脉瓣赘生物，也从临床角度证明了TEE检查对于感染性心内膜炎诊断的价值。
急性淋巴管炎通常可分为管状淋巴管炎及网状淋巴管炎，其中感染局限于皮肤内淋巴网的称为“网状淋巴管炎”，其最常见的病原体为A组β溶血性链球菌，C组链球菌感染相对少见。网状淋巴管炎最好发于面部及四肢，其余部位少见，但在已有局部皮肤黏膜受损或淋巴管回流障碍区域亦可出现。通常起病较急，一般表现为局部出现的界限清晰的片状红疹，颜色鲜红，压之褪色，多伴有全身症状如畏寒、寒战、发热等。因此，对于非典型部位出现的皮疹，尤其是合并基础疾病并伴有发热的患者，需考虑急性网状淋巴管炎可能。本例患者既往外院曾诊断为“荨麻疹”，但抗过敏治疗后皮疹消退不明显，抗感染治疗后皮疹消退迅速，提示并非传统皮肤软组织感染。
参考文献
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Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J, 2015, 36(44): 3075. 学习了、、、、、、、、、、、、、、、、、 感谢老师分享，已学习
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