【感染科普笔记2022-8-1】索继江丨医院感染监测指标及其在医疗质量控制的应用新进展
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讲者丨索继江（解放军总医院第一医学中心）整理丨胡秀琼（安徽省芜湖市第二人民医院）责编丨吴怀英（聊城市第三人民医院）来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
2015年由国家卫健委医政医管局发布的6个专业质控指标，幸运的是院感专业进入主流专业指标体系，特别是前期医院感染管理质量控制13项指标被公布后，发现其他很多专业也包含感染控制指标，说明医院感染防控贯穿医疗活动全流程、全要素、全环节，感染防控质量控制是医疗质量管理的一部分。在2021年全国耐药与感染联合大会上，索继江教授从我国医院感染管理质量控制体系、医院感染管理质量控制最新进展、医院感染质量抽查及意义、各项指标数据的填报要求、未来感染管理质量指标的变化发展趋势五个方面，介绍医院感染监测指标及其在医疗质量控制中应用新进展。
医院感染管理质量控制体系一、医院感染管理质量控制指标
[*]医院感染发病(例次)率；
[*]医院感染现患(例次)率；
[*]医院感染病例漏报率；
[*]多重耐药菌感染发生率；
[*]多重耐药菌感染检出率；
[*]医务人员手卫生依从率；
[*]住院患者抗菌药物使用率；
[*]抗菌药物治疗前病原学送检率；
[*]Ⅰ类切口手术部位感染率；
[*]Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率；
[*]血管内导管相关血流感染发病率；
[*]呼吸机相关肺炎发病率；
[*]导管相关泌尿系感染发病率。
二、质量控制指标的作用和意义
[*]了解医疗质量的现状；
[*]了解医疗质量的变化趋势；
[*]确定医疗质量需要改进的优先领域；
[*]具有导向性，是评价的关键指标(国家层面)；
[*]具有可比性（同质化、标准化）→同等医院间的横向比较和医院自身的纵向比较）；
[*]可操作性，信息系统采集和生成；
[*]创新性，从无到有，由好到优；
[*] 不足之处：初步的、细致性不够，准确性不够、忽视患者的主观满意度。
三、质量控制指标的导向性① 国家质量控制指标，是最基本的指标，必须要执行和报告的指标，是每次督查中必须有的指标；② 省级质控中心质量控制指标，比国家指标要高，根据区域特点和水平，制定适宜的质量控制指标；③ 医疗机构质量控制指标，要更细一些，需要分解质量控制指标，落实到临床各科室进行质量考评和目标管理；④ 质量控制指标有国标、行标、团标，企业标，标准制订级别越低，实际标准的水平越高，如：知名的企业做标准，以引领行业发展。
我国医院感染质量控制指标的最新进展
一、2020年12月国家卫生健康委员会发布了《国家卫生健康委医政医管局关于请提供本专业2021年度医疗质量改进目标的函》，请有关33个专业提供2021年目标改进的指标，医院感染管理专业提供的是“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”，另外其它专业提供与医院感染相关的有5个指标。2021年2月《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函【2021】76号），确定了10项“2021年国家医疗质量安全改进指标”，其中包括医院感染管理的两项指标：提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率和降低血管内导管相关血流感染发生率。2021年5月《国家卫生健康委医政医管局关于印发2021年度质量工作改进目标的函》（国卫医质量便函【2021】51号），作出了各项目标改进的具体要求。
二、调研：2018-2020年医院感染管理专业质控指标分析报告，重点了解2018-2020年3年内，国家医疗质量管理与控制信息网（National Clinical Improvement System NCIS）中13项医院感染管理质控指标报送情况及填报质量，初步了解数据基本情况、变化趋势及特异性指标情况。
三、国家卫生健康委医院管理研究所《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》【国卫医研函（2021）198号】提出改进目标：
[*] 接受抗菌药物治疗的住院患者，“抗菌药物使用前病原学送检率”不低于 50%。
[*]发生医院感染的患者，“医院感染诊断相关病原学送检率”不低于 90%。
[*]接受两个或以上重点药物联用的住院患者，“联合使用前病原学送检率”应达到100%。
四、2020年《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发【2020】26号）和《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（国卫医发【2021】19号）中，将医院感染管理医疗质量控制指标(2015年版) 医院感染管理专业13个质量控制指标，全部纳入到三级医院评审标准中。
五、2019年《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核工作的意见》（国卫办医函【2019】492号）和《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》，所谓的“三级公立医院国考”要求中，也函盖了很多医院感染管理的指标。
我国医院感染质量抽查及意义
一、国家为了贯彻指标的执行程度，从2015年开始各医疗机构在国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）网报数据，便于对质量指标进行抽查。
二、2019年医院感染管理专业新增6个指标填报项目：
[*]是否进行医院感染管理；
[*]是否设置独立的感染管理科或感染控制科；
[*]医院感染管理专职人员数量；
[*]是否设立医院感染管理专业委员会；
[*]2020年医院感染管理专业委员会召开次数；
[*]当前医院感染病例监测手段。
三、填报时的需要关注的事项
[*]“/”与“0”的区别，如未开展某项业务，或未统计该项数值，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义!举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”“0”作为死亡率会被纳入统计。如医院未开展该诊疗科目和未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”提示:本年度将会对填报项“/”进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据。
[*]医院名称要一致：参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致!若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称。
四、全国医疗数据抽查的作用和意义
[*]形成了医疗服务与质量安全国家报告；
[*]开创了信息公开化的先河；
[*]形成了强大的医疗服务质量控制的宣传浪潮，提高了对医疗指标的重视程度；
[*]对医院感染质量控制指标的评价进行强有力的推动；
[*]为医院感染信息化监测提供了引领和要求。
五、全国医院感染管理质量控制数据抽查发现的主要问题：
[*]医院感染监测开展水平不一，数据不完整；
[*]填报人员对填报要求掌握不够，概念不清，理解有误；
[*]医院感染监测信息化程度低；
[*]填报数据多为结果性数据，部分数据真实性无法确定；
[*]部分医院连续性监测做不到，导致医院感染病例和聚集性事件预警、反馈、干预和控制能力差，不能及时了解整个医院存在的感染风险。
各指标的填写要求：
以指标8为例指标8：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。定义：抗菌药物治疗的住院患者中治疗前病原学送检的人数所占的比例，反映医疗机构住院患者抗菌药物治疗、送检及管理情况。计算公式:要求：指向特定病原体与非指向特定病原学检验指标分别统计。
[*]指向特定病原体的病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养等。
[*]非指向特定病原体的病原学检验项目包括：降钙素原、白介素-6、真菌1-3-B-D葡聚糖监测(G试验)等。
住院患者中治疗性使用抗菌药物的病例(要区分预防性和治疗性应用抗菌药物)。
未来感染管理质量指标的变化趋势预测（可能形成新的质量控制指标）
一、国务院疫情联防联控机制综合组（2021）88号文，关于进一步加强医疗机构医院感染防控专职人员配备管理工作的通知：
[*]重视感染防控专职人员配备管理；
[*]合理配备感染防控专职人员，明确感染防控专职人员配备形式，合理配备感染防控专职人员数量；
[*]优化感染防控专职人员专业结构；
[*]提高感染防控专职人员能力水平；
[*]落实感染防控专职人员工作职责；
[*]关注感染防控专职人员职业发展和薪酬待遇。
二、全国医疗机构感染防控工作视频会会议（8.8）国家卫生健康委党组书记、主任马晓伟提出建立院感防控四项机制
[*]建立健全专业团队年度评估机制；
[*]建立健全卫生健康行政部门每月抽查检查机制；
[*]建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制，医疗机构的主要负责人是本机构感控工作的第一责任人，每月至少组织召开一次感控工作专题会；
[*]建立健全追责问责机制，对因责任不落实，整改不到位，发生医疗机构内感染的，要直接追究医疗机构一把手责任，并对有关责任人依法依规予以严厉惩处。
感染管理质量指标的发展趋势
[*]医院内基于过程的与感染相关数据的实时监控与质量控制；
[*]医院感染管理质量控制数据的结构化质量指标的增加；
[*]医院感染管理质量控制指标的进一步细化；
[*]医院感染管理质量控制指标的可比性增大；
[*]医院感染管理质量控制指标的真实性得到改善；
[*]三级医院评审、公立医院绩效考核的需要；
[*]医院感染防控专职人员能力建设和传染病防控能力建设的需要。
小结通过索继江教授的讲解，我们对国家院感质量控制指标体系、指标意义及发展趋势等有了更深的认识。医院感染管理涉及科室多、专业多、人员多，医院感染质量控制措施要在诊疗操作中践行，并且贯穿全要素、全环节，通过质控指标加强感染控制的过程管理。疫情背景下，国家也发布了医院感染管理人员、专业配置的结构指标要求，更加促进医院感染管理专业的发展。
图文：王小虾
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