探案丨发现“痰栓”一年，仅留“一线” 的呼吸
探案丨发现“痰栓”一年，仅留“一线” 的呼吸作者：骆煜 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，48岁，江苏人，2021-07-05入中山医院感染病科。
主诉：咳嗽1年余，间断少量咯血半年。
现病史
2020-03 患者体检时发现左肺阴影，之后间断出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘稠，不易咳出，间断口服抗感染药物（具体不详）无好转。
2020-08 至上海某三甲医院，查WBC 4.13X10^9/L，N 44.5%，ESR 9mm/H，CRP 0.5mg/L，PCT 0.05ng/ml，胸部CT平扫示：左肺上叶支气管粘液栓形成可能。08-27行支气管镜检查：各管腔通畅，外周超声未探及病灶。建议患者外科手术治疗，患者及家属考虑后决定暂缓。
2021-02 开始出现咯血，无发热、胸痛，予口服乙酰半胱氨酸、切诺后仍持续咳出血块、坏死物、脓痰等。2021-06 出现阵发性胸闷，至我院就诊，06-23查胸部增强CT示：左上肺占位，MT可能；左肺门淋巴结肿大，左肺上叶少许炎症。近2天胸闷加重，病出现胸背部疼痛，俯卧位稍缓解，为进一步诊疗收入我科。
既往史及个人史：2016-09 外院行腹腔镜下特殊肝段切除术，术后病理：肝细胞肝癌，II-III级， 肝切缘未见癌累及。周围肝组织未见结节性肝硬化（G2S2）。既往有乙肝病史20余年，术后服用恩替卡韦0.5mg qd。否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认结核史、药物过敏史。
二、入院检查（2021-07-05）
【体格检查 】
T：37℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg
查体：神志清，痛苦表情，精神尚可，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未及明显啰音，心率80次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 5.12X10^9/L，N 57%，L 35%，Hb 111g/L，Plt 200X10^9/L；
炎症标志物：hsCRP 16.2mg/L，ESR 51mm/H，PCT 0.05ng/ml ，铁蛋白197ng/ml；
生化：ALT/AST 7/13U/L，Alb 37g/L，TB/CB 3.3/1.6μmol/L，SCr 62μmol/L，Na/K 140/4.3mmol/L，LDH 136U/L；
T-SPOT.TB 抗原A/B0/3；
G试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA/EBV-DNA阴性；
免疫球蛋白：IgG 8.91g/L，IgM 0.49g/L，IgE<10IU/ml；
自身抗体：阴性；总补体及C3、C4正常；
肿瘤标志物：AFP 75.2ng/ml，NSE 19.5ng/ml，余均阴性，心肌标志物、甲功正常。
细胞免疫：CD4/CD8 2.6，CD4 325cells/uL，CD8 127cells/uL。
动脉血气（不吸氧）：pH值 7.45，PaO2 59mmHg，PaCO2 39mmHg。
【辅助检查】
心电图：正常。
心超：轻度肺动脉高压。
三、临床分析
病史特点：中年女性，发现肺部阴影1年余，诉有咳嗽，偶有咳黄脓痰，无发热，近半年出现咯血，血白细胞及PCT正常，血沉及CRP轻度升高，T-SPOT.TB 抗原A/B：0/3，胸部CT示：左上肺占位，逐渐进展，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：
肺曲霉菌病：患者2020年胸部CT显示的左肺上叶团块影，密度高，边界较清晰，需考虑痰栓形成可能，常见原因为过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），本病通常表现为外周血嗜酸性粒细胞升高、血IgE升高、炎症标记物升高，但本例除血沉及CRP升高外，其余正常，可行支气管镜检查等以明确。
肺恶性肿瘤：近半年出现咯血，伴坏死物和脓痰，2020年胸部CT报告有左侧肺部阴影，后肺内病灶逐渐增大增多，持续进展，需考虑中央型肺癌和远端阻塞性炎症可能。但2020年8月曾行支气管镜检查，显示各管腔通畅，不足1年，从叶支气管的管腔正常发展至管腔阻塞，病灶进展太快，不太符合原发性支气管肺癌的病程。不过，患者既往有肝细胞癌病史，目前血AFP升高，肺内病灶是否为肝细胞癌肺转移，需要考虑。
异物阻塞，远端感染：患者中年女性，出现咳嗽、咳痰，炎症标志物升高，胸部CT提示左主支气管内见软组织影，管腔明显狭窄，需考虑异物阻塞合并阻塞性肺炎可能，但患者无发热，病程较长，为不支持点，可进一步行支气管镜检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2021-07-05 腹部、盆腔增强CT示：肝MT术后，腹部盆腔未见复发灶。
2021-07-06 痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌阴性。2021-07-07 GM试验 0.103。
2021-07-08 全麻下行支气管镜检查，左主支气管见新生物堵塞整个管腔，予以圈套器套扎后电切后取出送病理，见新生物由左上叶长出，左下叶管腔通畅，吸出大量脓性分泌物。
2021-07-08 细针穿刺涂片（ROSE）见恶性肿瘤细胞
2021-07-10 头颅增强MRI示：未见转移灶。
2021-07-10 PET-CT示：1、左肺上叶MT伴左肺上叶部分不张，左侧胸膜、心包膜受累可能；2、余左肺慢性炎症，左侧胸腔少量积液；3、肝脏囊肿；左侧肾上腺良性病变。
2021-07-14 肺活检病理报告：肝细胞癌肺转移
2021-07-22 至肝肿瘤科内科参与临床研究，行免疫及靶向抗肿瘤治疗。
2021-08-03 复查胸部CT：左肺MT伴做左上肺部分不张，左下肺复张（07-08经支气管镜治疗后左主支气管已通）
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
肝细胞癌左肺上叶支气管及肺转移
诊断依据
患者中年女性，既往有肝细胞癌手术史，发现肺部阴影1年余，咯血半年，诉有咳嗽，偶有咳痰，血沉及CRP轻度升高，血AFP升高，常规抗感染治疗效果不佳，胸部CT表现为左上肺占位，持续进展，左主支气管腔软组织样病灶伴管腔狭窄、阻塞，伴多发淋巴结肿大，左肺动脉、左侧胸膜受侵。经支气管镜见左主支气管见新生物堵塞整个管腔，新生物组织病理示：肝细胞癌肺转移，故诊断明确。
六、经验与体会
该患者起病初期的肺部影像表现为左肺上叶前段支气管中远端管腔扩张、其内见密度增浓影充填，怀疑支气管粘液栓形成可能，容易误诊为ABPA，但通常无发热、盗汗等毒性症状，抗感染治疗效果不佳，随访CT病灶不吸收，且逐渐进展。虽患者曾行支气管镜检查见各管腔通畅，但外周超声未探及病灶，故未能早期明确。
肝细胞癌切除术后，多数复发位于肝内，可表现为局部复发或新的第二原发性肿瘤。20%左右的疾病复发会出现肝外转移，尽管很多局部消融治疗方法可用于治疗肝内复发，但针对肝外病变的全身性治疗效果仍不理想，其整体预后较差。虽然该患者定期随访腹部CT或MRI未见肝内复发征象，且AFP水平升高不明显，仍需保持对肿瘤性疾病的警惕性。两次支气管镜检查仅相差11个月，左主支气管见新生物堵塞整个管腔，生长速度太快，支气管肺癌不支持，但转移癌可出现。故临床医生应积极采集组织病理学标本和/或多种微生物标本，以尽快明确疾病诊断，并进行针对性治疗。
肺转移灶切除术应仅用于不存在肝内病变不受控证据、无胸外转移灶且胸部CT证实可行完全切除术的患者，且对生存率有一定益处。在接受完全切除的患者中，报道的5年生存率为12%-67%。患者2020年发现肺部病灶时，无复发间期大于24个月、肺转移灶少于3个、血清AFP水平在转移灶切除术前<500ng/mL、转移灶的最大直径小于3cm等预后相关有利的因素，可考虑行根治性手术。非常遗憾，未能活检到肿块明确病例，患者及家属暂不考虑手术，且患者未规律复查胸部CT，未能更早诊断，已发生胸膜、心包转移，错失手术机会。
参考文献：
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Cho S, Ryu KM, Hwang YJ, et al. Prognostic factors for pulmonary metastasectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma. J Thorac Oncol 2010; 5(8): 1251-1254.
Zhigang Hu, Wenbin Li, Pinbo Huang, et al. Therapeutic significance and indications of pulmonary metastasectomy for hepatocellular carcinoma following liver resection. Int J Surg 2017 Dec; 48: 23-31. 学习了，谢谢老师分享。 感谢老师案例分享、学习了、、、、、、、、、、、、、、、 感谢各位老师学习后还不忘记感恩反馈{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}
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