【感染科普笔记2022-7-27】高晓东丨医院感染暴发与处置步骤
本帖最后由 小猴子波波 于 2024-9-26 13:51 编辑高晓东丨医院感染暴发与处置步骤https://mp.weixin.qq.com/s/MDlHagQZr6HTwEx9Q1iW4Q
讲者丨高晓东整理丨唐和平（重庆市云阳县中医院）审核丨王 超（江西省中西医结合医院）王莉（武汉大学人民医院）来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
第十七届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第五届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，复旦大学附属中山医院高晓东教授为我们分享了《医院感染暴发与处置步骤》。他从案例角度，深入浅出地讲解了医院感染暴发过程中的注意事项，如何及时发现医院感染暴发？以及如何及时处置医院感染暴发？对我们的日常工作具有很明确的指导意义。
医院感染暴发的涵义
医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
日常工作的疑惑问题释疑：1. 医疗机构或其科室，到底怎么算暴发？答：一般以疾病的性质区分，以新冠为例，就算不是同一科室，在整个医疗机构内发现了新冠病例，不管是2例或3例都算医院感染暴发。
2. 怎样为短时间？答：首先按照疾病的潜伏期，如果没有明显潜伏期，一般一到两周为短时间。
3. 3例以上包不包括3例？答：包括3例。
4. 什么是同种同源？答：同一种病原体，同一个来源，同一个基因型。
特定病原体才可以确定同种同源，实际临床经常不能确定病原体，因此延伸出来疑似医院感染暴发。关注医院感染暴发，在没有发现病原体的情况下，重在发现。
医院感染暴发的要求
是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。
1. 报告责任制强化第一责任人的定位，建立监测报告制度，感控首要责任是监控，包括病例监测。感染监测、危险因素监测。
2. 建立并执行处置机制组建感控应急专家组，指导开展流行病学调查和处置。
3. 监督问责疑似和暴发在法律层面是一样的管理级别，不要在乎病原体。
4. 制定应急预案要经常开展演练。
医院感染暴发的案例
广东省肇庆市怀集县妇幼保健院儿科医院感染暴发事件，浙江省中医院5名患者感染HIV事件......感染暴发事件层出不穷，小范围事件发生，过程管理不容马虎，重点不应该是后期的处置，而应该是前期的干预，预防，不让发生。不让发生涉及的点就特别多。
案例12009年，某医院3名眼科患者门诊后眼睛疼痛，然后医院召集全部当天下午所有患者进行检查，发现80多名患者发生眼内炎。都进行了眼内注射等手术。上报后边调查边处理边诊治。首先把患者收治入院进行治疗。经调查发现都使用了阿瓦斯汀100mg/4ml，每个患者使用100ul，因此需要40名患者注射一支药。该药物为“假药”，里面有很多细菌；而且违反了多剂量药液多人使用的原则，有治疗场所污染药物的可能。医院反应很迅速，后期处置及时，没有发生恶性后果。
案例2某医院2名病区护士发热、皮肤、黏膜红色丘斑疹，向心性分布，皮疹瘙痒。确诊为“水痘”。后面再次出现1名护士发生“水痘”。因为有护士接触了带状疱疹患者，所以发生了这次感染事件。医院上报给疾控。水痘为空气传播疾病，护士为水痘的易感人群，医院对护士进行居家隔离14天，加强空气通风，消毒环境物表，并要求医务人员接种水痘疫苗等措施。
案例32010年10月某医院一名白血病患儿在植入血管通路装置(VAD)后发生败血症，置入部位蜂窝组织炎，血培养及导管尖端培养洋葱伯克阳性，同年11月，另一名置入锁骨下静脉导管患儿血培养洋葱伯克阳性。医院进行报告并调查，发现病例共性均有VAD装置，且使用酒精擦片(APPs)进行穿刺前的皮肤准备，经检测未开封的APPs，洋葱伯克培养阳性。措施：立即召回污染的APPS。
案例42012年9月18日，美国田纳西州卫生行政部门接到发现一名56岁曲霉菌脑膜炎患者的报告。9月25日，经该州卫生行政部门与CDC组织的联合调查又确定另外7名曲霉菌脑膜炎患者。到2013年7月1日，该次调查共在20个州确认749名患者其中64例(8%)死亡。
2012年9月25日，NECC接报田纳西州8名曲霉菌脑膜炎病例均使用了其生产的甲强龙，涉及三个批次。2012年10月4日，美国FDA宣布，显微镜下发现NECC提供的未开封的08102012@51批次甲强龙药瓶中有真菌，后面发现3个批次的甲强龙药瓶内均有细菌，追回所有甲强龙进行处置。
医院感染暴发流行的调查步骤
总的原则：妥善处置；边救治、边调查、边控制1. 有资料提示医院感染暴发流行存在的可能；2. 确立感染暴发的病例；3. 证实流行的存在，除外假性暴发流行；4. 绘制流行曲线，了解传染形式；5. 文献复习；6. 与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论；7. 未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离；8. 详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素；9. 制定临时控制措施；10. 有关传染源和传播途径形成假设；11. 采用病例对照研究或队列研究证明假设；12. 微生物学上证明传染源和传播方式；13. 更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法；14. 继续监测，明确控制措施的有效性；15. 向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告。
医院感染暴发处置存在的问题
[*]专职人员因素感控专职人员人员问题，存在无独立部门或者人员数量不足，人员流动性大，主任转岗能力问题，对医院感染暴发调查缺乏经验，无法找到源头并制定针对性的控制措施。
[*]病原菌因素疑似感染暴发时，部分感染病原体不明；明确感染时，涉及的病人，分离不出病原体分离出的病原体，很少做同源性分析细菌以外的病原体，同源性分析更困难。认为不是暴发。ICU中MDRO感染暴发常见，很少进一步明确。
[*]主观因素缺乏防控及调查指导，害怕追责问责，担心影响医院声誉。
解决方法
[*]及时处置，加强重视发现疑似医院感染暴发及感染暴发都要及时处理。不良事件，医院感染暴发报告等不纳入绩效考核，上级部门不会对医院进行处罚，除非报告及处置不及时，造成了严重后果。
[*]以史为鉴，避免发生《透过医院感染暴发案例审视医疗质量与安全管理》此书中分享了37个国际和国内经典暴发案例，临床专家、感控专家、管理专家从不同角度点评。可供学习借鉴，避免医院相同事件发生。
[*]调动资源，积极应对调动外部专家资源，CDC，感控质控中心协助调查处置。
[*]提升能力，识别风险识风险，控风险，看家本领要掌握，感控人员需要提升综合能力，对感染暴发早期发现，早期干预，早期控制。
[*]保持警惕，早期发现医院感染暴发处置的前提是早期发现，医院感染监测是眼睛，提高监测系统的敏感性，包括前瞻性监测；ICU，重点部门监测；以及全院病区回顾性监测；临床微生物、环境微生物监测等。
[*]及时报告，避免严重后果5例以上疑似感染暴发，3例以上感染暴发12小时内向当地卫生行政主管部门和疾病预防控制机构报告；5例以上感染暴发，3例以上人身损害后果，直接导致患者死亡，24小时内向卫生部报告；10例以上医院感染暴发，出现特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染2小时内逐级上报。例：某内科病房，一周内有6个病人出现不同程度的腹泻。报告后的优势：报告了如果后期出问题，我们采取了措施并提前报告，流程没有问题，而且腹泻从临床专业角度不会造成严重后果。这种情况很常见，但是很多医院都没有报告，有时候是没有及时发现，需要及时报告，保持警惕性。
[*]现场流行病学调查，多部门协作
[*]掌握疾病特点，切断传播途径根据医院感染部位分类、常见医院感染暴发的病原菌等例如：经空气传播的感染：早期疾病诊断、负压病房、加强通风换气、严格个人防护。
小结
[*]感控科是医院疾控部门，需要提升自我能力，控制所有暴发风险，了解防控风险点，了解危险环节，了解防控如何做。
[*]关注感染风险点，从源头预防感染的暴发。
[*]暴发不可怕，可怕的没有早期发现，早干预。需要我们及时监测，及时发现。
[*]发现医院感染暴发，必须早报告，早控制，避免产生严重不良后果。
[*]医院感染暴发后需要边调查，边处置，边诊治，边控制，患者的诊治也要放在第一位，找到原因。
总之，医院感染暴发关系领导乌纱帽，是我们工作的重中之重，必须高度重视。
图文：王小虾
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