【感染科普笔记2022-5-18】卢珊丨新冠疫情下，对口腔诊室飞沫和气溶胶的再认识
本帖最后由 小猴子波波 于 2024-9-26 14:01 编辑卢珊丨新冠疫情下，对口腔诊室飞沫和气溶胶的再认识https://mp.weixin.qq.com/s/if404nEfVAeNG4nGx_vQOw
讲者丨卢珊 （开封市人民医院）整理丨王超 （江西省中西医结合医院）审核丨许缤（石家庄市人民医院）来源丨2021年全国感控与耐药感染大会前言：新冠疫情早期全国各地纷纷发出公告，要求对于口腔诊疗工作除急诊外，全面停诊。从理论上讲口腔科气溶胶对于新冠传播会存在风险，面对口腔诊疗存在的新冠传播风险我们应该采取什么措施将风险降到最低呢？本次年会由来自开封市人民医院感染管理科卢珊科长为我们娓娓道来。
一、对飞沫和气溶胶的再认识1.飞沫、飞沫核和气溶胶的定义
[*]飞沫：当人咳嗽或打喷嚏，或通过充气装置或淋浴喷头将水转化成细雾时产生的颗粒状水分或固态微粒的混合态颗粒，粒径范围跨度很大。大飞沫颗粒（>50~100μm）产生后可在蒸发掉水分之前以较快的速度沉降到近距离的物体或生物体表面。
[*]飞沫核：空气中的飞沫脱水后形成的直径小于5μm的颗粒，可长时间悬浮于空气中，并可随气流移动。
[*]气溶胶：是固态或液态颗粒长时间悬浮在气体介质中的分散体系，悬浮于气体介质中的颗粒粒径从0.001μm~100μm以上。如我们日常生活常见的云、雾、霾、烟、飘在空气中的灰尘......
[*]生物气溶胶：是指含有任何种类生物颗粒的气溶胶，其所含的生物颗粒如细菌、病毒，在特定情况下可能通过空气传播而致病。
2.环境气流对于气溶胶的重要性如果环境气流能维持悬浮状态较长时间，较大的液滴可以在空气中停留更长的时间。例如在一些强交叉气流或自然通风环境中，通风诱导的气流可以有效传播悬浮病原体，足以在离源相当远的地方引起感染。相反，较小的液滴核，如果遇到显著的下沉气流，悬浮时间也会大大的缩短。
3.不同粒径的气溶胶的质量差异（悬浮时间、气道不同区域的渗透以及对不同 PPE 的要求）有许多研究使用粒径对液滴进行分类，一般认为：① 直径5-10μm的小颗粒跟随气流流线进行短程和远距离传输；5μm的颗粒很容易穿透气道直至肺泡腔，10μm的颗粒很容易穿透声门。② 直径大于20μm的大液滴指的是那些遵循弹道轨迹的液滴(即主要在重力影响下下落)，其中太大的液滴无法跟随吸气的气流被吸入。对于这些粒径的微粒，医用口罩是有效的，能直接充当物理屏障，即使口罩没系紧也不会从侧面吸入。③ 直径为10-20μm的中等液滴，兼具大小两种液滴的特性，但比粒径为10μm的粒子沉降得更快，而且可能比粒径为20μm的大液滴携带的感染剂量更小。
二、口腔诊疗操作中气溶胶的污染源1.口腔诊疗操作中的污染形式机械动能作用操作产生：喷溅物、飞沫、气溶胶
[*]喷溅物：液滴状，粒径通常大于100μm，一般肉眼可见，具有足够的质量和动能，具有弹道特征，可溅至操作者的眼、口、鼻黏膜、口罩、护目镜、前胸、右臂等；
[*]飞沫：粒径在液滴与飞沫核之间，一般经数秒在1m范围内沉降，100μm以下的飞沫可瞬间蒸发形成飞沫核；
[*]飞沫核：粒径通常小于5μm，可长时间悬浮于空气中，被视为气溶胶颗粒。
2.牙科诊室喷溅物组成是什么?机械动能作用不可避免产生大量喷溅物，例如，高速牙钻的推进力与水雾结合使用时，就会产生在空气中传播的颗粒，包括即刻的飞沫和（或）之后的气溶胶，均含有血液、微生物、黏膜细胞、修复材料、牙齿碎片、牙菌斑、唾液、牙科用水等颗粒物。
许多研究表明，口腔治疗操作期间患者口腔周围空气中细菌含量较未操作时增加。
一些研究在特定取样点的多次取样培养结果也显示，操作结束后细菌浓度下降，2h后可回归至操作前水平。
3.牙科诊室产生生物气溶胶的操作牙科诊所的生物气溶胶来源：超声波刮垢器、高速手机、涡轮机、三用枪、气枪、水枪、超声设备等。
4.产生气溶胶的牙科程序分类
5.牙科生物气溶胶的微生物负荷和组成5.1常见的微生物种类：
[*]细菌：军团菌、假单胞菌、分枝杆菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌
[*]真菌：白念、青霉菌、分子孢子菌、链格孢等
[*]原虫：棘阿米巴、隐孢子虫、微孢虫、贾第鞭毛虫
5.2牙科气溶胶污染源：5.2.1牙科用水5.2.1.1牙科操作需要用水灌洗及空气冲刷，气溶胶主要是水和气，病毒可能会被显著稀释，且有持续高流量真空吸引。
5.2.1.2牙科水路的微生物污染状况
5.2.2唾液任何有可能使唾液雾化的牙科手术都会导致口腔唾液中的微生物对室内空气造成污染。
武汉协和医院的一项研究证实唾液可能具有2019-nCOV传播的风险，尤其需要注意的是，唾液阳性率中危重患者比例较高。5.2.3手术部位牙科手机、超声波刮除器、空气抛光器和空气摩擦器产生的气溶胶最多。这些仪器都能去除手术部位的物质（牙齿、组织等），这些物质通过旋转仪器、超声波振动或水喷雾和压缩空气的共同作用而雾化。
三、口腔诊疗操作中新冠感染防控策略1.患者的评估--关口前移口腔门诊建立预检分诊，筛查发热患者
[*]预检分诊处：通风良好，配备电子温枪、手消、个人防护用品；
[*]对就诊患者：常规测量体温、验双码、流行病学调查（发热、呼吸道症状、接触史、旅居史等）；
[*]有流行病学史患者：暂不予口腔诊疗，按照相关隔离要求，至隔离期间满，核酸检测结果阴性后再行口腔诊疗；
[*]新冠肺炎治愈患者：有文献报道，SARS感染患者治愈后，口腔诊疗应延至出院1个月后进行。但是，新冠肺炎治愈患者是否采取类似措施，尚无相关报道；
[*]在疫情传播地区：难以甄别无症状感染者和普通人群时，需要充分评估感染风险，以确定是否需要停诊/处理急诊/正常接诊。
2.程序控制之一：应用强力吸引装置作用：①清除唾液/碎片、气道保护等；②可能有助于减少a组牙科手术后的间歇时间。不足：高容量抽吸对降低牙科气溶胶产生相关风险的证据非常不确定，所包括的试验测量的是气溶胶的细菌污染的减少，而不是病毒污染。建议：虽然支持使用高容量抽吸来降低与牙科气溶胶产生相关风险的证据非常不确定，但使用抽吸确实有其他好处，并且是牙科的标准做法。建议使用高吸力以减少与牙科气溶胶产生程序相关的SARS-CoV-2传播的潜在风险。
3.程序控制之二：橡皮障作用：①保护呼吸道和软组织，提供清洁、干燥的操作区，是修复牙科的最佳实践；②可能有助于减少a组牙科手术后的间歇时间。不足：①橡皮障对降低牙科agp相关风险的证据非常不确定，所包括的试验测量的是气溶胶的细菌污染的减少，而不是病毒污染。②只是适用于某些牙科手术，但不能普遍适用。③如果不正确地拆除，橡胶障可能会带来额外的风险，因为背面存在潜在的传染性分泌物。建议：建议使用橡皮障以减少与牙科气溶胶产生程序相关的SARS-CoV-2传播的潜在风险。
4.程序控制之三：术前患者充分含漱常用的漱口水：聚维酮、碘和过氧化氢作用：①操作前漱口可以减少唾液中活菌的数量，故可减少牙科手术产生的气溶胶造成的细菌污染；②患者可能认为使用漱口水对自己和他人有益。不足：①杀菌作用是短暂的，但患者会持续产生潜在的传染性唾液。②有刺激、过敏反应或过敏反应的风险；某些漱口水有特定的风险，例如从含碘溶液中摄入过量的碘，或洗必泰使牙齿染色。有些药物在某些患者群体中是禁忌使用的（例如，怀孕期间、或患有活动性甲状腺疾病的患者不建议使用聚维酮碘）③而且漱口过程本身可能会造成污染。④没有一项研究测量病毒污染或传播。建议：有争议。不建议程序前漱口。
5.环境控制之一：通风改善室内空气质量是降低室内微生物和气溶胶的最有效方法，也是首选方法。①开窗通风：注意通风的有效性②机械通风：每小时至少换气10次（英国指南）目前尚没有对口腔诊室环境通风系统的设计指导原则，该领域已发表的研究也不多。
6.环境控制之二：产生气溶胶的牙科诊疗操作后的间歇时间
[*]牙科操作不应在没有自然通风（即没有窗户）或机械通风的房间进行。
[*]假设大容量抽吸是大多数A组手术的标准做法：基准间歇时间，由通风速率决定，为15-30分钟。
[*]当通风不良且不使用吸力时，此时间较长（可达60分钟）。
[*]使用大容量吸力、橡皮障和短时间产生气溶胶：可适度减少间歇时间（例如5分钟）。
[*]在A组程序之后，应至少有10分钟的间歇时间，让较大液滴在环境清洁前沉淀下来。
7.环境控制之三：空气净化器空气净化方法：高效空气微粒过滤、杀菌紫外线(GUV)光和电离等技术单独或联合使用。室内再循环空气净化器（即带有空气流动机制的空气净化器）可以对现有的通风系统贡献相当于每小时的换气量(eACH)，其水平由其颗粒去除效率和空气流量决定。因此，空气净化器原则上可以减少AGP后的间歇时间。不足：空气净化器的有效性差别很大，需要根据所使用的技术、环境等综合评估。口腔操作涉及的高速旋转器械、超声设备可不断产生大量新的颗粒物，其他环境条件下空气净化器的研究结果不一定完全适用于口腔诊室。现有的一些研究显示，空气净化器可有效降低口腔诊室中的气溶胶颗粒和细菌载荷，而不是病毒污染。建议：有争议。在一些通风不良的空间，可能会有用。
8.环境控制之四：口腔治疗椅位的布局以下是武汉大学口腔医院在新冠疫情期间将新冠患者与普通患者隔离治疗时牙椅的布局总结对牙科气溶胶的组成进行定性和定量分析是极其困难的，气溶胶的组成随每个病人和手术部位的不同而不同。牙科气溶胶COVID-19污染状况、是否携带可能造成感染风险的活病原体、病原体是否能够通过这种传播途径引起疾病、携带多大剂量病毒的气溶胶能够引发感染目前都是未解之谜。
新冠疫情下控制口腔诊室的传播最关键是控制气溶胶的产生，医疗机构只有最大限度地采取措施控制气溶胶，就能最大限度地避免新冠病毒在口腔诊室内的传播。
图文：王小虾
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