探案：青年女性患肺炎，反复咯血原因竟是它！
探案：青年女性患肺炎，反复咯血原因竟是它！作者：王萌冉、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性，25岁，安徽人，2016-12-30入中山医院感染病科
主诉：反复咯血半年余。
现病史：
2016-07-15 患者无诱因出现咯血，为鲜红色伴暗红色血块，量不多约20ml，无发热、咳黄痰、胸痛、盗汗等不适。当地医院抗感染治疗后好转。之后多次咯血，每次量不多约10-20ml。
2016-08-29 再次咯血，当地胸部CT示“两下肺斑片状密度增高影，边缘模糊，伴局部实变表现，右下肺明显，纵隔淋巴结不大”。诊断肺炎予抗感染和对症处理后好转。
2016-10-06 又出现少量咯血，胸部CT示“两肺下叶磨玻璃影，考虑炎症或肺泡出血，左肺上叶下舌段少许慢性炎症”。予头孢噻肟抗感染治疗1周余，复查CT示两肺炎症基本吸收。
2016-11-10 无明显诱因下再次咯血，至市级医院查血常规、出凝血正常，ESR不高，胸部CT报告“左肺上叶舌段及下叶前基底段感染灶”；TORCH（包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体和单纯疱疹病毒）、G试验、结核抗体、痰结核DNA检测、痰涂片找抗酸杆菌、T-Spot，均阴性。11-22行支气管镜未见异常，于左下叶支气管筛检未找到癌细胞，未行TBLB活检。
2016-12-17 又出现咯血，而且咯血量较前增加，约50ml。胸部CT示“右肺下叶斑片状高密度影，边界模糊”。12-27就诊我院门诊查血小板、出凝血正常，ESR:12mm/H，T-SPOT A/B：0/0；G试验：125.3；血隐球菌荚膜抗原(-)。12-28介入科行支气管动脉造影：左支气管动脉较细，分支清晰，未见明显血管畸形及造影剂渗出；右支气管动脉未显影。发病以来，无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、月经过多等不适，无发热、盗汗、乏力、体重下降等。为明确肺炎和咯血原因，12-30收入我院感染病科。
既往史及个人史：家庭主妇，否认结核及接触史，否认生食石蟹、蝲蛄，或食用醉虾醉蟹史。否认发霉物质接触史。家里养狗一只，但较少直接接触。7年前因“关节强直”于安徽医科大学附属医院行“下颌骨矫形术”。
二、入院化验及检查（2016-12-30)
体格检查：
T 37℃， P 72bpm， R 20次/分， BP 113/86mmHg；
全身皮肤无瘀点瘀斑，双肺呼吸音清，未及明显啰音
实验室检查：
血常规：Hb 136g/L；WBC 8.47X10^9/L；N 83.1%；EOS 0.6%；Plt 325X10^9/L
出凝血功能：PT 11.2s；INR 1.02；D二聚体 0.21mg/L
炎症标志物：hsCRP 0.6mg/L；ESR 5mm/H；PCT <0.02ng/mL
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验：（-）
血隐球菌荚膜抗原：（-）
痰涂片找抗酸杆菌：（-）
ANA、ANCA、抗GBM抗体、自身抗体、补体：（-）
生化：ALT/AST 7/13U/L；Alb 49g/L；Cr 55μmol/l
心肌标志物：cTNT <0.003ng/ml；pro-BNP 20.5pg/ml
CA 125：42U/ml，余肿瘤标志物：（-）
动脉血气(不吸氧)：pH 7.50；Pa02 113.0mmHg；PaCO2 29.0mmHg
辅助检查：
12-30心电图：窦性心动过缓（HR=58）；
12-31心超：主动脉窦部稍增宽，左室射血分数70%；肺动脉压力正常；
12-31腹盆增强CT：未见异常；
12-30胸部CT：两肺下叶及左肺上叶舌段见少许条索及斑片影；考虑两肺少许慢性炎症。
三、临床分析
病史特点：青年女性，反复咯血，无明显伴随症状，无全身毒性、消耗症状，一般情况良好，多次查血常规、出凝血、炎症标志物未见异常，痰涂片找抗酸杆菌阴性，两次T-spot阴性。仔细阅读和比较胸部CT，病灶反复出现在相同部位，表现为两下肺为主斑片、磨玻璃、实变影，咯血停止后病灶明显吸收，支气管镜检查及支气管动脉造影未见明显异常。咯血和肺部病灶影的加重与好转，似乎与外院抗感染治疗无关联，可能病变原因考虑如下：
肺部子宫内膜异位症：患者育龄期女性，反复咯血，约每月发作一次，无明显伴随症状，一般情况良好，反复双下肺病灶，部位相对固定，咯血停止后CT证实病灶可吸收，且CT无支扩、树芽征、新月征等征象，支气管镜无殊，支气管动脉造影未见血管畸形，故考虑肺部子宫内膜异位症可能大。需仔细询问患者有无痛经、流产史尤其是刮宫史、月经史，明确月经周期与咯血是否相关联，如再有咯血，可送病理查找有无脱落的子宫内膜细胞等进一步明确。
支气管扩张：是反复咯血常见的原因之一，可伴反复发热、脓痰，CT上典型的可见柱状或囊状支气管扩张。患者无发热、咳痰等症状，CT上未见明确支气管扩张，不支持本病诊断。
肺感染性疾病：以反复咯血为主要表现的慢性肺部感染，常见原因包括肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病等，常伴咳嗽咳痰、发热盗汗，炎症标记物升高等表现，本例无毒性症状，咳嗽咳痰不明显，外周血嗜酸性粒细胞不高，CT示病灶吸收后反复出现，炎症标志物不高、两次T-spot均阴性，故暂不考虑此诊断。
风湿性疾病肺累及：如ANCA相关性血管炎、Goodpasture综合症等，患者青年女性，需考虑风湿性疾病可能，但患者无发热、关节痛、水肿等多系统受累证据，起病半年病灶反复，入院查自身抗体均阴性，故本病不像。
其他：如遗传性毛细血管扩张、动静脉畸形、肺小血管瘤等少见疾病也可致反复咯血。患者病变处支气管动脉造影未见血管畸形等病变，故暂不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
追问病史：13岁月经初潮，周期欠规律，4-6d/21-35d，偶有痛经，末次月经 2016-12-16；G4P2，2012-4、2015-4分别顺产1女1子；2012-9、2015-11分别人工流产及刮宫1次。本次为刮宫后6月出现咯血。咯血约每月1次，与月经关系密切，多于行经后出现（如下表）。初期的几次咯血，因为时间较久远，患者不能准确回忆具体时间。能明确回忆出相关时间的第5-7次咯血，行经时间、咯血时间、胸部CT拍摄时间和病变情况，见附图。
2016-12-30 遵妇科会诊建议查性激素水平。结果如下（行经后第14天）： LH 15.3mIU/ml；FSH 7.1mIU/ml；PRL:326.2mIU/L；雌二醇:279.4pmol/L；孕酮:1.0nmol/L；睾酮:1.1nmol/L；hcG:<0.1mIU/ml
2016-12-30 入院未再咯血，故未能留取咯血标本送检。
2017-01-03 经阴道妇科超声示：子宫双附件未见占位，内膜厚度（双层）5mm，盆腔积液（-）。
2017-01-05 结合病史、咯血特点、影像学特点及变化情况，考虑肺子宫内膜异位症诊断较明确。应患者要求，准予出院。嘱如再咯血建议送病理科查找脱落内膜细胞。建议去妇产科门诊，可按子宫内膜异位症诊断性治疗。
出院后治疗随访
2017-01-25 患者月经来潮，2017-01-29再次出现咯血，至当地省级医院急诊对症治疗后咯血停止。因当时春节放假，咯血标本未能送病理科检查。
2017-02 按照子宫内膜异位症，当地妇科建议规律服用避孕药（优思明：屈螺酮炔雌醇片，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg；每日1次，每次1片，自月经周期第1天开始服药，服用21天后停药1周）。服药后患者月经周期规律，4-5/28-30，且未再出现咯血。
2017-11-01随访胸部CT示两下肺磨玻璃影较前消失呈慢性炎症改变，未见新发磨玻璃影及斑片样病灶。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肺部子宫内膜异位症
诊断依据：
患者青年育龄期女性，反复咯血，约每月1次，每次咯血与月经来潮关系密切，多出现于行经后，既往痛经、人流刮宫史；一般情况可，无明显伴随症状，无全身毒性消耗症状，多次血常规、出凝血正常，炎症标志物不升高，多次CT示双下肺渗出、磨玻璃影，部位相对固定，咯血停止后短期随访病灶快速吸收，且无树芽征、新月征、支气管扩张等表现；支气管镜及支气管动脉造影未见明确血管畸形；予以避孕药规律口服后未再咯血，病灶吸收且无新发磨玻璃影，故肺部子宫内膜异位症诊断成立。
六、经验与体会
肺部子宫内膜异位症(pulmonary endometriosis，PEM)为胸腔子宫内膜异位症（thoracic endometriosis syndrome，TES）的一种类型，是极其罕见的盆腔外子宫内膜异位，好发于育龄期女性，且多有人工流产史，主要表现为与月经周期相关的反复咯血。此类疾病发病率低、确诊困难，临床医生对该疾病认识不足，常易导致漏诊、误诊。
PEM的影像学表现有一定特点。经期咯血时CT上可表现为渗出影、磨玻璃影、结节病灶、薄壁空洞甚至肺大泡；行经结束咯血停止后病灶可快速吸收；如此反复，随月经周期性变化。该患者反复同一部位出现渗出、磨玻璃、实变影，且随月经周期性变化，比较典型。
该患者因咯血胸部CT显示双肺多发斑片、磨玻璃及实变影，外院长时间误诊为社区获得性肺炎，反复予抗感染治疗效果不佳。此时需拓展鉴别诊断思路，尤其应考虑酷似肺炎的非感染性疾病，包括“类肺炎”的可能性。“类肺炎”常见病因包括风湿性疾病（如SLE、RA）肺累及、肺泡蛋白沉积症、肺炎型肺腺癌等，肺部子宫内膜异位症为非常罕见的病因，临床易长期误诊导致不必要的抗生素使用及创伤性检查。
PEM确诊有赖于组织病理在病灶中检出子宫内膜腺体和间质；但临床实际工作中很少有病理诊断，多是基于患者病史、影像等的排他性诊断。详细询问病史，仔细梳理症状、影像学变化与月经的时间关系，可对诊断PEM提供重要证据。中山医院感染病科开科两年多以来，通过仔细的病史询问及影像学变化比较诊断了3例表现为反复咯血的肺子宫内膜异位症患者，本患者为第2例。
PEM的治疗应根据病变的部位、症状、严重程度及患者的生育要求等因素综合考虑，可多学科协作（MDT）制定治疗方案。常用方法包括药物治疗和手术治疗。促性腺激素释放激素（GnRH）类似物是PEM首选药物，但副反应大，且停药后症状易反复，也可选择口服避孕药。幸运地是该患者使用避孕药后咯血停止、病灶吸收，疗效佳，暂不考虑手术处理。
参考文献：
.Hwang, S.M., et al., Clinical features of thoracic endometriosis: A single center analysis. Obstet Gynecol Sci, 2015. 58(3): p. 223-31.
.Suwatanapongched, T., et al., Thoracic endometriosis with catamenial haemoptysis and pneumothorax: computed tomography findings and long-term follow-up after danazol treatment. Singapore Med J, 2015. 56(7): p. e120-3.
.Fujimoto, K., et al., Pulmonary Endometriosis which Probably Occurred through Hematogenous Metastasis after Artificial Abortion. Intern Med, 2017. 56(11): p. 1405-1408.
.陈琛等, 肺子宫内膜异位症1例报道及文献复习. 华中科技大学学报（医学版）, 2015(6): 第745-747页. 谢谢老师的分享，学习了。 比较少见的病例。谢谢老师分享！ 谢谢老师分享，感觉院感人真不容易。
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