吴文娟丨CRE主动筛查实践和思考
吴文娟丨CRE主动筛查实践和思考https://mp.weixin.qq.com/s/SwNNVD0RTGYgD4rGA5TMng
原创 整理丨卢莉莉SIFIC感染科普笔记2022-06-29 20:00 发表于内蒙古
讲者丨吴文娟（同济大学附属东方医院）整理丨卢莉莉（四川锦欣妇女儿童医院）责编丨吴怀英（聊城市第三人民医院）来源丨第十七届上海国际医院感染控制论坛(SIFIC) 暨第五届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议
2021年发布在chinet我国2005-2021年16年间主要细菌检出情况，革兰阴性病原菌主要以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽假单胞菌为主，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率呈现出比较明显上升趋势，鲍曼不动杆菌检出率略有下降，其它细菌检出率变化不明显。
耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌（CRKP）流行病学动态
CRKP对亚胺培南和美罗培南的耐药率呈现的是不断上升趋势，需要重点关注。2018年王辉教授团队对全国25个省市1801株CRKP碳青霉烯酶的分型检验调查，发现了IMP型金属酶朝KPC型变化的趋势，这种情况是提醒临床对于感染应由被动治疗逐步向主动筛查转变。
举例说明：ICU病人出现了革兰氏阴性杆菌感染后，进行抗菌药物治疗是被动治疗的过程。那么我们是不是可以做患体定植细菌的早期主动筛查？如果进行主动筛查，选择主动筛查的人群对象是首要问题。我国对于细菌主动筛查的人群选择是通过对患者进行风险评估方式选择的，通过评估高风险患者群、有无ICU住院史、患者流行病学史等综合分析。那么如何进行患者定植细菌筛查？采取何种方式筛查（其他教授有提及通过肛拭子筛查）？筛查频率如何确定？如何选择筛查时机？这些都是在不断探索的过程。
国内指南、美国的CDC和欧洲的ESCMID，均认为定植菌筛查首要应关注的是诸如有无国际或国内医院的不同医院住院史、入住长期护理机构引起的一些高风险因素等流行病史。
定植细菌筛查的目的和原因是什么？
为了以最小的延迟检测及时发现耐药菌定植或感染，为了识别需要隔离的MDRGNO定植患者，防止暴发发生。
通过尽早识别发现定植菌尽早采取隔离措施，如床旁隔离、集中收治等一系列的感控策略，切断传播途径。但我们必须明确细菌定植不等同于感染，定植只是细菌的携带状态，是继发感染的高危因素，具有一定的相关性。ICU是耐药菌定植的高发区域，所以现在大部分三甲医院ICU都会对入住患者先期进行CRE的定植筛查工作。
研究数据：
2012年一项对ICU 299名患者为期一年的前瞻性观察研究：每周两次的直肠拭子采集，得出的筛查结论是患者自体携带CRE的情况占7%，另外有27%患者是在ICU住院期间获得CRE的定植。
另一研究，是对226名ICC患者进行为期25个月的前瞻性调查。筛查方法是于患者入住ICU的第1、4、7日采样直肠标本，之后每周采集一次。这种调查方式依赖于患者的依从性，也需要临床研究者的毅力去坚持完成研究。该研究发现，72.6%的ICU患者存在KPC-KP定值（定植菌筛查高阳性率对于ICU护理工作是个大挑战）。
2019年仁济医院发表文章，ICU患者CRE定植与继发感染更具相关性，增加了16.5%的相关感染机会，而且导致全因死亡率增加了10%。所以从这些文献推导结果，充分说明了CRE定植筛查是值得我们关注的。
2013年1月--2015年6月研究，陆续100例住院患者检出的CRKP菌株，PFGE检测同种同源。把入院时筛查的定植菌与发生感染以后分离的菌株进行对比，发现ICU患者定植细菌与感染菌呈现同种同源的现象是非常明显的。
CRE传播途径？
WHO 2017年指出，CRE阳性患者会通过医护工作者的手、共享设备设施例如床、医护环境、水龙头等传播给CRE阴性患者，所以我们需要采取一些保护性隔离措施，阻断CRE在病区内的交叉传播。阻断措施有例如患者直肠拭子筛查、氯己定洗浴去污染（但此项不建议推广）。
胡必杰教授在2019年《中华医院感染学》杂志里曾提到：无症状定植患者可以成为耐药菌潜在传染源，因此针对特定的高风险人群开展全面的定植菌主动筛查，是阻断CRE在ICU传播的重要策略之一。
2021年，王明贵和俞云松教授组织编写的“中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染整治和防控的专家共识”提到CRE定植率：血液肿瘤科患者肠道耐药菌定值率大概在8.8%；骨髓移植患者的定值率大概在11.4%--41.8%；危重患者肠道定值率大概6.8%--45.4%。不同的研究中心得到的调研结果差异较大，诸如一些发达地区的三级医院和二级医院，专科和综合医院定植筛查阳性率都会不一样。
CRE肠道定植最危险因素？
首要是碳青霉烯类抗菌药物的暴露，例如抗菌药物的选择不恰当、用药剂量不足等抗菌药物不合理使用现象，助长了CRE耐药菌株的选择。
另外入住ICU、患者病房间的转科、住院时间的延长（例如神经内科）、床间距过近、不能单间收治等均增加了CRE传播几率。
医疗机构重点管控的多重耐药菌及实操性实践
对于重点管控的多重耐药MASA\VRE\CRE\CRAB\CRPA实行危急值报告制度，同时报告给临床医生和院感科，共同关注及采用综合性的防控措施来对多重耐药菌感染进行预防和控制。
对于患者定植菌的主动监测，建议临床实验室使用多重耐药菌的快速检测平板法，做到定向检测，使防控更为精确。而许多医院检验科采用的都是显色平板法，48小时才能出具报告，报告的延时导致接触预防措施滞后，防控时效性显然不足。所以我谈一下我们2018年的一个实践做法。
[*]选择一个ICU作为研究对象。
[*]准备期工作：ICU环境彻底清洁，去污染；员工培训，培训对象包括医生护士、工勤人员和规培医生等。
[*]监督期:分子主动筛查、开展一系列感控措施，特别是对一些避免扬尘的措施、对环境CRO检测、设计监控审查的反馈及持续改进机制、日常临床细菌培养结果对比分析（定植有没有引起感染）。
[*]日常运行期(筛查期):各项调查措施及督查机制常态化运行，例如分子主动筛查、无监督下IPC以及日常临床送检。使用Gene Xpert Carba-R试剂盒进行分子快速筛查。优点是48分钟可以做出5种基因型结果，然后用这个直肠拭子的双头，一个头做基因，一个头做培养。细菌培养结果出来后做一个表型的药敏实验，来佐证基因筛查的结果。
[*]调研结果：2018年基线调查时，217位ICU患者入住时有23%定植菌筛查阳性，超过1/5定植菌携带耐药基因，但是培养阳性率会低一些，这说明什么呢？
说明耐药基因和细菌之间，是不确定在例如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等某种细菌上的。而后又做二代测序研究，拟了解耐药基因在不同细菌之间会不会造成水平转移后引起感染的问题。耐药基因这里面包括KPC、MPND、MKPC，或者三者都有的情况，但是以KPC为主。这个分子流行病学结果跟前面显示不太一样，因为患者不是同一批病人，调查结果是散发状态。
2020年因为新冠肺炎疫情研究中断，2021年正式恢复碳青霉烯耐药菌筛查项目。检验科协同医务部和护理部，共同进行MDT促进方案运行，运行三个月以后将筛查率纳入相关科室考核。医务部、检验科、护理部三方联动，在信息系统里面设置开单申请流程，规定筛查以下四类人群：
[*]所有进ICU病人；
[*]80岁以上患者；
[*]需要手术的患者（对于急诊手术，晚上夜间急诊手术患者可以在术后进入病房以后，再进行采样）；
[*]反复入院的患者。
然后在医疗质量信息管理平台进行定期统计和反馈。通过监测可以看到，重点科室筛查阳性率情况，比如说中心ICU大概在20%，外科ICU比较高，脑卒中科刚开始患者入住时筛查阳性率很低的，但是到后面致病率很高（因为患者住院时间是比较长）。
筛查结果对于临床诊疗非常有意义，临床就此提出及时发布检验报告的迫切性需求。所以临床实验室调整了检验及报告时间，例如13：20时标本送达开始做检测，15:00时就可以出具报告。及时报告，临床就可以早期对病人进行接触隔离预防管控。
筛查阳性要进行治疗吗？
肠杆菌目耐碳青霉烯酶细菌的实验室检测和临床报告专家共识清晰指出：临床标本包括血培养阳性培养物或肛拭子，可以用分子或者酶免疫程序方法检测报告结果，是属于筛查范畴。但是对于分离感染细菌，在低流行地区和高流行地区分离检测方法就不一样。
比如在高流行地区，同时进行药敏实验以及碳青霉烯酶检测，包括药敏结果以及酶型的结果，目的是为了治疗。所以临床医生要明白检测目的是什么。
举例：一个脑卒中病人（典型重症肺炎）痰液标本，采取的是深部吸痰痰液。报告是CRE+CRAB，菌量很大，我们按照专家共识做了头孢他啶/阿巴坦的最低抑菌浓度（敏感）、丝氨酸碳青霉烯酶（+），所有这些就是按照我们的专家共识来进行检测。药物敏感检测（例如替加环素等），对是否定植到感染的这个过程判断的必要检测方法。
到2021年的年底，我们1到5月份，筛查阳性率总体在61.93%，比较高。入院大概分离菌是20%多。进行筛查以后，由于一些非微生物因素太多，整体阳性率下降了7-8%。但是并没有达到我们希望的锐减一半的效果。原因比较复杂。
2020年11月份online的一篇文章，关于革兰氏阴性耐药菌筛查，是从定植到感染进程的一个系统性review，它涵盖了几个观点：
耐药菌跟医护行为相关、与高感染发病率和死亡率是有相关的。入院时流行率，住院治疗过程均应该关注定植，风险大概在9%；克隆定植病人里面发生感染进展的可能性的大概11%。
思考与建议
1.综上所述说明了定植菌筛查是有意义的，每个医院可以根据自己的情况来选择，比如有老年病院或者是血液科等情况时选择筛查。
2.应注意筛查方案的依从性设计，否则会影响筛查本身的意义。
2.1注意筛查阳性后，后续感染病程跟踪，例如转科交接及督导等；
2.2完整无缝的感控措施很重要，例如工勤人员更替对卫生环境的交叉污染的影响等；
2.3抗菌药物的合理使用。预防用药和去定植不推荐，因为预防性用药剂量不足，导致维持在一个高水平耐受状态，很难恢复到敏感状态。所以及时评估用药量和耐药率之间的关系也是临床、检验、药学三方联动一个非常重要的一个课题。我们需要更多的去从各个层面来整治抗菌药物滥用的现状。
需要临床、检验、药学、医务、院感、护理、后勤等多部门联动协作齐抓共管，对多重耐药菌预防与控制措施落地、落实至关重要。
封面图片来自网络
图文：王小虾
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