降低ICU中心静脉导管相关血流感染发生率”行动计划分享
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杨玉杰 SIFIC感染科普笔记 2022-06-20 20:00 发表于内蒙古
作者：杨玉杰 （聊城市东昌府人民医院）责编：蓝雪0816
2022年3月1日国家卫生健康委办公厅印发关于《2022年国家医疗质量安全改进目标》的通知，为进一步发挥目标在促进医疗质量安全改进方面的重要作用，制定了40项专业质控工作改进目标，其中降低ICU中心静脉导管相关血流感染的发生率备受感控人关注，有的医院将此项指标分配给护理部主管，有的医院分配给感控部门主管。其实无论哪个部门主管，改进工作思路和要求应该大同小异。下面小编从组织架构的建立、计划拟定、现状把握、目标设定、项目解析、对策拟定及实施、效果确认、标准化八大方面与大家一起探讨此次行动的“周密计划”。
一、组织架构的建立没有完美的个人，只有完美的团队。所以，成立QC小组是持续质量改进的首要任务。QC小组成员主要由ICU主任、护士长及业务骨干，同时也需要医务科、护理部和感控部门等职能部门人员参与，最好各职能部门的负责人，这样开展工作更有力度。另外根据ICU收治患者情况而定，比如ICU收治外科术后病人，因为这部分病人中心静脉置管大多在手术室由麻醉师负责穿刺置管。所以，QC小组还应该邀请麻醉医师加入。俗话说的好“没有规矩，不成方圆”，组织架构建立后，需要明确各岗位职责。定期召开小组会议，解决存在问题。
二、活动计划拟定没有计划的工作，开始大家“汹涌澎湃”，积极性很高，往往在通往终点的途中不知不觉拖拉、滞留甚至“堕胎流产”。所以，一份详细的活动计划是保障工作顺利开展的前提。根据PDCA各阶段时间分配分别为30%、40%、20%、10%的要求，合理预估时间，提高工作效率。
三、现状把握回顾性分析往年ICU中心静脉导管相关血流感染发生率，梳理工作流程，找出改善关键点。根据《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》制作查检表，内容包括手卫生、最大无菌屏障、穿刺部位选择、皮肤消毒范围、消毒时间、导管固定、日常评估、敷料更换、冲封管管理、输液接头消毒等内容。
四、目标设定 目标设定环节，如果国家相关指标或者医院等级评审有具体要求时，可以根据要求直接制定；若没有相关要求时，可以与国家、省、市院感质控中心监测数据对比，或与周边地区同等级别医院实际指标进行对比，或者对本医院指标进行横向或纵向对比，结合实际情况制定合适的目标，目标制定不宜过低，更不能过高，以通过项目实施能够达成目标为宜，进入下一个PDCA循环，再将目标适当提高，以实现医疗质量的持续改进。
五、项目解析 项目解析是开展本期活动的核心环节，只有知其然并知其所以然，才能真正整改问题、改善质量。小组成员针对现状把握环节找出改善关键点，大家头脑风暴，从人、机、环、料、法、测六大方面进行原因解析，绘制鱼骨图，系统地进行讨论分析，根据5，3，1评价法和20/80原则圈选要因。
六、对策拟定及实施针对要因大家查阅大量文献，再次头脑风暴，进行理念创新、方法创新、产品创新。构建中心静脉血管通路专业团队，负责中心静脉血管通路装置的置入与维护，可以引入“清单革命”和“防控策略风险评估量表”，同时对意识清醒患者实施多元化健康宣教等，多措并举，共同落实中心静脉导管相关血流感染防控策略。没有做不到，只有想不到！
七、效果确认对策实施阶段完成后，再次利用查检表进行防控措施落实规范情况进行查检，统计汇总改善后防控措施规范落实率，计算目标达标率和进步率，对比改善前后一定时间内ICU中心静脉导管相关血流感染发生率，进行效果确认。
八、标准化目标达成，及时完善相关制度、流程及操作规程等，并形成标准化作业书，全院推广应用，通过本期活动以点带面，达到全院中心静脉导管同质化管理效果。
导管相关血流感染已经成为一种常见的致命性医院感染，提高中心静脉导管相关血流感染防控措施规范落实率可以显著降低导管相关血流感染发生率。对患者而言，可以提高生活质量、缩短住院时间、较少住院费用，降低病死率；对科室而言，可以提高临床治愈率，提高病床周转率；对医院而言，可以树立良好的社会品牌效益。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索，质量改进永远在路上！
参考文献： 蔡虻，高凤莉.《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》第一篇中央静脉导管相关血流感染防控最佳护理实践。 岳丽青,卢敬梅,柴小桠,曾烂漫,周凤,张莹.基于目标管理理论的干预策略在预防患者中心血管导管相关血流感染中的应用.中国护理管理,2021,21(04):488-492.
封面图片来自网络图文：王小虾
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