感控专家聊评审-刘滨丨第13期：如何提升ICU导管相关血流感染依从性？
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-6-25 12:10 编辑感控专家聊评审-刘滨丨第13期：如何提升ICU导管相关血流感染依从性？
原创 刘滨 SIFIC感染视界 2021-05-26 19:24
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作者：柳州市工人医院刘滨
责编：江云兰
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
此期专栏邀请到柳州市工人医院刘滨主任（SIFIC版主-safihu）以实践案例来谈谈如何提升ICU导管相关血流感染依从性。
第十三期
王玉兰老师在本专栏《感控专家聊评审丨第10期：“三管”感染防控制度落实了吗？如何监控？》一文，已经详细介绍了“三管”感染防控制度的落实及如何开展监测，而其中血管内导管相关血流感染率既是2015年医院感染管理质量控制指标，也是重症医学专业医疗质量控制指标，今年更是成为国家医疗质量改进目标之一，足见控制导管相关血流感染的重要性。
蔡虻，孙众，刘聚源等了解临床护理人员落实医院感染最佳临床实践的现状，于2015年7月采用流行病学横断面调查的方法，由中华护理学会医院感染护理专业委员会组织各省市/自治区/直辖市医疗机构选取某一个工作日，调查医疗机构及护理人员基本情况和调查当日导管相关血流感染、导管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎3种重点部位医院感染最佳实践的落实情况。15个省市/自治区/直辖市122所医疗机构参与了本调查。
调查当日，中心静脉导管(CVC)、导尿管、气管插管/气管切开呼吸机使用率分别为2.7%、4.3%和1.0%；而在依从性方面以中心静脉导管(CVC)预防措施执行率为例，44.2%置管部位为锁骨下静脉，使用含氯己定成分的消毒剂进行穿刺点皮肤消毒的比例为5.4%，铺最大无菌巾比例为83.9%，无菌手术衣为32%。
从以上调查数据看，临床实践与感染控制最佳实践之间仍存在较大差距，卫生行政部门应该制定相应的政策和指标体系，从顶层设计上推行和落实护理人员医院感染预防与控制最佳临床实践。
三级医疗机构多依靠院感信息系统进行 “三管”的感染率监测，相对来说数据客观真实，监测效率显著高于人工监测统计。但也存在某些医院监测系统抓取患者使用血管导管总天数都明显错误的现象，而对于导管相关血流感染的诊断也存在不一致，导致感染率虽然是监测系统得出的，但实际上也是极不准确的，所以我们在使用信息系统监测时一定要非常准确的抓取导管相关血流感染率的分母，也就是使用的总日数。
而我们进行监测的主要目的是为了降低导管相关感染率，掌握防控措施依从性非常关键，但依从性的观察能够准确的获得数据吗？获得的数据有多少是真实的呢？相信根据等级评审的要求，每家医院都进行了导管相关感染的目标性监测，大部分仍以ICU的目标监测为主，大部分医院也对各类防控措施的依从性进行了监测，先来谈谈我们在导管相关血流感染预防措施依从率提升工作中发现的依从性监测方面的问题及难点。
在科室护长的配合下，结合ICU的视频监测系统我们进行了依从性的基线调查，发现存在以下问题：中央静脉导管插管时医生操作无人监管，核查率为0%；完全实施无菌屏障最大化率为0%；护士交**时的导管观察及维护合格率仅为16.13%。
分析如此低的依从性的原因主要为以下几点：
1、科室一线医务人员之间缺乏相互监督的氛围日常监控小组的工作多以应付为主，主动开展管理工作的仍是少数，对于置管及维护过程中存在的不遵从感染防控措施的现状熟视无睹。现在倡导的人人都是感控的实践者，这样的要求是我们专职人员需要花最长时间、花最多精力去提升的工作，个人认为也是最能体现医疗机构之间感控管理水平的差异。
2、感控专职人员配备不足：要核查所有中央导管相关血流感染防控措施的依从性难度很大，从过往核查依从性来看，专职人员即使定期到现场查看防护措施，很多时候也无法看到医生插管时的手卫生、最大无菌屏障等防控措施的落实的实际情况，对于护士夜班时候的导管维护更是无法进行核查。因此很多时候，专职人员获得的依从率的真实性是值得商榷的。ICU医务人员也有同样问题，护士交班病人数量大，基本上未认真对导管情况进行交班，自查防控措施的依从性也比较困难。
3、信息技术尚不能满足监测的需求没有全院的导管相关感染的数据，即使监测范围仅限于ICU，但由于手工获取数据往往也不够准确，当前仍有较多医院的目标监测是为了完成任务获取一个感染率数据而进行监测，根本没有能力、精力对防控措施依从性的执行进行真正的干预和提升。
导管维护质量不合格
总而言之，基础设施有欠缺，特别人力及监测系统方面的不足，管理工具的运用不成功，管理工具有待改进。依从性的提升需要促进文化渗透，全员感控努力通过多元化的形式如宣传周、各式培训等，在全院范围内建立感控文化，真正做到全员参与感控。工欲善其事必先利其器。有了良好的土壤，各种感控相关工作也就容易生根发芽，落到实处，依从性的监测也必须要靠以下一些方面才能落到实处：
1、获得真实的侵入性操作感染防控措施的依从性 和手卫生依从性观察一样，专职人员需要想尽一切可行办法获得真实的侵入性操作感染防控措施的依从性，特别是初步进行的基线调查。现场的核查是必须的，也是最直接获得数据的方法。比手卫生依从性更难的是，手卫生依从性可以通过培训实习生、进修生、新员工等在现场相对较容易获得较真实的依从性。而实习生、进修生或是新员工由于操作环境相对密闭可能根本没有近距离进行观察获得侵入性操作感染防控措施的机会。即使是专职人员想核查如果科室医务人员不配合，也很难现场看到侵入性操作了。比手卫生依从性观察稍好的是霍桑效应也没有手卫生依从性观察那么高，毕竟侵入性操作感染防控措施里面部分措施如使用专用插管车、最大无菌屏障、插管位置等等并不是霍桑效应可以影响的。
2、通过视频进行核查是个不错的方法
获得的依从性是比较真实的，且可以不分时段的对于夜班、节假日时段的操作也能很好的观察，但这种方法在医院大部分科室都没办法观察到，只能在极少科室如ICU等完善摄像监控系统时且能通过摄像系统很好观察到的侵入性操作才能被使用，但从实际情况看，监控系统可能经常会出现故障的，稳定性较差，有较大局限性。
3、按规范进行监测
确定能够获得较真实的观察方法后，应按规范要求的监测方法进行监测。例如统一核查表格、培训医务人员均能够人人掌握核查单使用方法，部分未达到核查表要求的防控措施可以即时进行改进，例如优化导管维护技术规范维护流程、落实建立最大无菌屏障等防控措施；强化相互监督工作方法，监督对依从性的改进很重要，在规范依从性监测的初期可以由专职人员及科室监控小组成员，特别是由高年资医务人员对操作医生每一例中央静脉插管均在现场按统一的核查表进行核查，能较短时间内取得较好的改进效果。
4、监测数据及时反馈给目标科室
获得侵入性操作感染防控措施依从率数据后，与各类感染率数据一样需要将监测数据及时反馈给目标科室以针对性的进行下一步改进工作，如果在依从性监测的时候就能够采用信息化的方式进行收集，可以自动汇总各类依从率数据，能够让科室即时看到汇总数据是最有效的反馈方式。
在等级评审进行时，对被监测的科室询问导管相关感染数据时，大部分医务人员可能都不了解各类感染率，更不知道措施执行的依从率。这样的目标监测显然是没有起到改进的作用，通过对数据进行分析针对薄弱措施进行系统的教育、培训及改进才能取得较好的成效。例如原来夜班的护士导管维护无人监管，操作极为不规范，反馈依从性数据后科室改变插管后导管维护护士班次，由大夜班改为白班做维护（好处有二：相互监督；工作人员较多，便于协调安排）；较短时间内插管核查率由0%上升至80.00%；敷料维护观察率由16.13%上升至83.33%。
教育和培训：对中央导管置管的各种操作要求进行培训
他山之石，可以攻玉。在本院工作推进之余，也需要关注一下其他同行管理的领先观点，以改进为目的去做好感染防控措施的依从性监测工作才是有意义的。不要让依从性的监测与原来的环境微生物学监测一样变成形式化获取数据的工作。
参考文献：【1】国家卫健委《三级医院评审标准（2020年版）【2】 国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知（国卫办医函（2021）76号）【3】医院感染管理质量控制指标（2015年版）【4】 SHE（美国医院流行病学会）/IDSA（美国感染病学会）中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）【5】国家卫生健康委办公厅关于印发血管导管相关感染预防与控制指南（2021年版）的通知国卫办医函〔2021〕136号【6】医疗机构护理人员落实医院感染预防与控制最佳临床实践的现状调查.蔡虻,孙众,刘聚源.中华现代护理杂志.2017,23(12)
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