感控专家聊评审-王广芬丨第14期：浅谈手卫生落实情况监管
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-6-25 12:09 编辑感控专家聊评审-王广芬丨第14期：浅谈手卫生落实情况监管原创：]王广芬 ；SIFIC感染视界2021-06-02 19:42
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作者：宁波市医疗中心李惠利医院 王广芬
责任编辑：铜川市妇幼保健院 韩玲样
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
此期专栏邀请到宁波市医疗中心李惠利医院王广芬老师（SIFIC版主-三个人的空间）一起来聊聊手卫生相关条款方面的落实与监管。
第十四期
在《三级医院评审标准（2020年版）》中，关于手卫生具体的条款和要求为：医院感染管理与持续改进（一百二十八）：按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。
本栏目第12期，我们讨论了手卫生设施配置及持续改进。今天，我们将从4个方面再次共同探讨“手卫生落实情况的监管”。
01监管责任部门有哪些？
全院所有医务人员、保安保洁、探视陪护等人员均为手卫生的执行者，那么，监管部门都有哪些呢？
[*]根据《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019规定：医疗机构应明确医院感染管理、医疗管理、 护理管理以及后勤保障等部门在手卫生管理工作中的职责，加强对手卫生行为的指导与管理，将手卫生纳入医疗质量考核，提高医务人员手卫生的依从性。
[*]医院制定手卫生制度时，应明确医务、护理、院感等部门的手卫生监督职责，把手卫生纳入全院医疗质量考核中，体现多部门协作理念；同时应落实院科两级管理，切实发挥科室院感一级质控作用。
总之，手卫生落实情况监管需采取“属地管理（科室管理）+院级管理（院感、医疗、护理及后勤等职能部门管理）”。
02监管内容包括哪些？医院需建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，开展相关培训和监管，监管内容至少包括：
[*]手卫生设施和制度完善情况；
[*]手卫生培训覆盖率及医务人员手卫生知识知晓率；
[*]手卫生依从性和正确率，手卫生用品消耗量；
[*]手卫生消毒效果。
[*]……
全院所有临床、医技、门急诊等科室均应常态化开展手卫生依从性、正确性的监测；手术部（室）、人流室、DSA介入手术室等部门还应开展外科手卫生依从性的监测；职能部门落实督查。
03如何针对不同的项目开展监管和反馈？1、手卫生依从性监测①频次：定期（每个月或每季度）或常态化监测。②方法：直接观察法、物联网等智能信息系统监测法等。
[*]大部分医疗机构采取的是直接观察法。直接观察法的的具体监测方法参见《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019附录D。监测表的设计可参考WHO量表。其优点为：可观察详细信息，如洗手、卫生手消毒、手套的使用、揉搓方法和影响消毒效果的因素。缺点为：工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚、霍桑效应和观察者偏倚等。
[*]随着物联网技术的发展，目前有部分医院采用智能物联网手卫生管理系统进行手卫生依从性调查，其监测结果更高效、准确，且不需要大量的人力消耗。
③注意事项：
[*]采用直接观察法进行监测时，应提前对调查人员进行手卫生依从性及正确性自查方法、技巧培训，制定统一调查表格，以确保调查结果更具可靠性。每次观察持续时间不宜超过20 min。
[*]可利用实习生、新进人员开展调查，以减少霍桑效应。
[*]在手卫生依从性监测中，要关注一些关键时机的手卫生是否落实到位，比如在无菌操作前或接触患者血液体液后是否进行手卫生，而不仅仅是医疗活动结束时才进行手卫生。
2、手卫生用品消耗量的监测统计手卫生用品消耗量如洗手液、手消毒剂、干手纸的每床日消耗量可从侧面反映一个科室手卫生落实情况。
消耗量和依从性两者有一定的关联，但也存在一定的偏差。通常手消毒剂消耗量与执行手卫生的次数呈正相关，但消耗量只是一个参考指标，不能做为手卫生依从性的唯一评价标准。
3、手卫生消毒效果监测①标准：《医务人员手卫生规范》WS/T313-2019规定手卫生消毒效果应达到如下要求：
[*]卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/c㎡；
[*]外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu/c㎡。
②频次：
[*]每季度：手术部（室）、产房、导管室、洁净层流病区、骨髓移植病区、器官移植病区、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病区、感染性疾病科病区、口腔科、内镜中心（室）等部门医务人员；
[*]随机：当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时。随机检测时，应同时进行相应病原微生物的检测。
③注意事项：除了对手卫生消毒效果进行监测外，还应该关注手消毒剂染菌量及洗手用水质量的监测，特别是外科洗手水质的监测。目前，有部分医院还通过荧光检测技术检测手卫生效果。
4、手卫生监测反馈手卫生监测数据必须有效反馈到临床、医技科室才能助力持续改进。
反馈方式和途径可多样化，如绩效考核、内网公示、发送邮件、微信及钉钉等工作群、科室早交班等；反馈报告单可直接反馈到科室主任/护士长、或现场反馈到个人等。总之，适合自己医院并有效的反馈方式就是最好的反馈方式。
04 迎接等级评审现场检查中的注意事项和关注要点1、在等级评审现场检查中，任意一组检查专家都会检查手卫生，也就是说无论是病区还是行政后勤岗位的人员都应重视手卫生工作，熟练掌握手卫生知识，按照规范随时进行手卫生，营造全院、全员参与手卫生的氛围。
2、重视多部门协作及院科两级管理。手卫生依从性监测、手卫生制度、手卫生监测及监管结果反馈等均应体现多部门协作及院科两级管理理念。
3、重视日常手卫生监测的持续质量改进。手卫生制度要落到实处，关键部门在临床，关键人群是临床医护人员。临床科主任、护士长在提高手卫生依从性中发挥着至关重要的作用。
4、外科手消毒的落实常常会成为薄弱环节：
[*]重视外科手消毒（外科洗手+外科手消毒）的培训考核工作，尤其是加强对轮转、规陪、实习人员的培训考核。
[*]DSA、门诊手术室、产房等部门需执行外科手消毒制度，这些部门或科室必须有完善的外科手消毒设施、开展外科洗手依从性及正确性的监测及数据统计分析。
5、手卫生监测目标值设定：
[*]日常工作中设置手卫生各项目标值时，可以在日常监测数据基础上参考《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）专项工作指导方案》中的要求，即医务人员手卫生培训覆盖率100%、手卫生知识知晓率≥90%、手卫生依从率≥60%、手卫生正确率≥75%、重点部门手卫生依从率和正确率分别达到75%和90%以上。
[*]不同省份在等级医院评审中可能有本省的规定，医院在设定目标值时应根据国家、省市要求并结合医院实际情况设定，重点是体现持续改进。
6、手卫生消毒效果监测值出现超标时，应积极查找原因，持续质量改进，不必为了迎接检查而更改报告单，导致手卫生消毒效果监测值均为“0”。
7、医务人员在迎接现场检查中，所有操作按照国家规范和医院的制度执行即可，不必为了迎接检查而“过度”规范，比如“为多重耐药菌患者提供所有诊疗护理操作时必须戴手套？”应具体情况具体对待，比如换液体时因不直接接触患者可不佩戴手套，而直接接触患者时应戴手套且应在摘手套后及时手卫生。
8、对于一些可能存在争议的问题医院在制定制度时应明确规定。如就“检验科采血时是否可以戴手套进行手消？”这一问题，医院在制度中可根据《静脉采血技术规范》规定，采血人员可戴手套进行手消毒，但次数不应＞10次，手套有破损或沾染血液、体液时应及时更换。
总之，通过培训宣教、检查督导等手段，使医务人员充分意识到手卫生的重要性，将手卫生理念根植于心，形成习惯和文化，借助信息化手段，做好手卫生过程监测，持续质量改进，最终实现将手卫生行为融入医疗护理工作的全过程、全环节、全流程之中，助力医疗质量提升，为医患安全提供保障。往期链接：
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