循证之综述：降低结核高发病率地区医护人员感染风险
本帖最后由 小白天使 于 2022-4-15 07:54 编辑综述：降低结核高发病率地区医护人员感染风险
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原创 陆明领SIFIC感染循证资讯 2022-04-14 19:30
南宁市疾病预防控制中心 陆明领 编译
结核病是一种呼吸道传染病，是全球内范围内，特别是在低收入，资源紧缺的地区，引起死亡的主要传染病性疾病。与一般工作生活场所相比，医疗机构环境受结核杆菌污染的风险较高。
医护人员由于经常接触结核病病人或长期暴露于受污染的工作环境，是结核病感染的高危人群。因此，采取严格措施有效降低院内感染结核病传播的风险，在实现消灭结核病的目标中发挥着举足轻重的作用。经大量研究证明 IPC 体系各项措施的严格落实是预防院内结核病传播和暴发的关键措施。近日，英国伦敦大学临床微生物研究中心依据现有文献进行，对 IPC 体系的组成，在院内感染结核病防治过程中的重要作用、面临的困难、展望进行了综述，为阻止结核病院内传播提供依据。
摘要：
结核病是全球范围内引起死亡的主要传染性疾病。医护人员长期暴露于结核分枝杆菌污染的医疗环境，感染结核病的风险增高。为预防和控制院内感染结合分枝杆菌，世界卫生组织（WHO）建立了国际感染预防与控制系统（IPC）。
结核病感染预防与控制系统 (IPC) 包括 3 个方面的内容，即：管理控制、环境控制、个人呼吸防护。
由于缺乏实施这个系统（IPC）的物资或组织机构，因此这个系统没有能在资源紧缺的结核病高发地区合理使用。在许多的低收入或者中等收入的的国家，由于缺乏知识、专业技能和结核病感染预防与控制系统的运用，很多必要的干预措施没能落实。
医护人员往往低估潮式呼吸状态下产生的气溶胶暴露风险。如果缺乏必要的专业技能和支持环境控制系统设计、安装和维持的资金，空气中感染性微粒的不能被充分稀释，因此而增加结核传播的风险。呼吸面罩不足，重复使用呼吸保护装置的管理不到位，增加了医护人员与患者之间结核分支杆菌传播的风险。
医疗卫生系统诊断结核病例的效率、快速分子诊断技术的运用是影响结核病诊断和干预措施实施是否及时的主要因素。不能及时发现对一线抗结核药物耐药是出现耐药结核菌的原因，包括耐多药性或广泛耐药性。建议制定指南的时候综合考虑社会、经济、文化、气候条件的影响，这样不仅确保相应的控制措施高收入国家实施，更重要的是在低收入且结核感染负担重的国家或地区中使用。
在新冠肺炎疫情的情况下，各国家和地区要联合起来，开展紧急行动、增加投入，共同实现全球消灭结核病的目标。
引言
结核病（TB）是全世界病死率和死亡率增高的主要原因之一，仅 2019 年就有 1 千万的新发病例（预测有 890 万-1 千万）和 140 万病死数（预测有 120-150 万）。
新冠肺炎疫情对结核病的治疗、管理和流行产生了深远的影响。2019 年有 198 个国家报告了结核病例, 报告病例数约占全球结核病例报告总数 99%，而到了 2020 年，仅有 84 个国家报告了结核病例。有报道显示，报告病例数的大幅度下降可能会导致约 21% 的结核患者得不到到药物治疗。世界卫生组织评估新冠肺炎疫情导致超过 50 万的结核患者死亡，2025 年消灭结核病的战略目标会也因此受到影响。
结核病人家庭密切接触者、艾滋病（HIV）感染者和医护人员（HCWs）是结核感染的高危人群，世界卫生组织建议对这三类人开展系统监测。医护人员在消除全球结核病的目标中发挥着核心作用，但是院内感染结核病阻碍了全球消除结核病目标的实现。
在低收入或中等收入且结核病负担重的国家（LMICs），院内感染的结核病数量不断上升且结核病例数占全球结核病报告总病例数的 87%。有研究显低收入或中等收入国家的医护人员结核病的发病率是普通人群的 2 倍，这提示医疗环境是这些国家和地区结核病传播的重要来源。
院内传播的耐药性结核病（耐药性结核的定义是指至少对 1 种一线抗结核药物耐药）是社会关注的焦点。耐多药结核（MDR-TB）是指的是对一线抗结核药、利福平和异烟肼耐药。广泛耐药结核（SDR-TB）是指满足耐多药肺结核（MDR-TB）的标准，且对氟喹诺酮类等二线抗结核药耐药。
然而，2021 年上半年世界卫生组织修改了耐药性结核（DR-TB）的诊疗方案。注射性药物不再是利福平耐药病人和耐多药结核病人首选的方案。目前治疗这两类耐药性结核病首选更有效、副作用更小的口服抗生素，例如氟喹诺酮类、贝达喹啉类和利奈唑胺类（定义为 A 类药物）。因此，在新的方案里广泛耐药是指符合 MDR/RR-TB 标准，且对氟喹诺酮类和至少一种 A 类药物耐药。
医疗环境中耐药性结核菌株被广泛报道。2005 年南非地区的一家医院报道了一起超级耐药结核杆菌暴发疫情。该起疫情的主要结核杆菌菌株（LAM4）至少对 4 类抗生素产生了耐药，可导致病例死亡，98% 的 HIV 混合感染病例死亡。Cohen 等人开展了进一步的研究显示耐药性结核杆菌是由于不切当的治疗方案，导致了结核杆菌对一线抗结核药物产生了不可检测的耐药突变后未及时发现，随着代偿性变异的积累，逐渐发展成耐多药或广泛性耐药。
IPC 系统是实现全球消灭结核目标的关键措施。IPC 在医院和国家层面广泛运用于 TB（包括耐药性 TB）的预防和控制。从 1999 年起，世界卫生组织就建立了 IPC 干预体系并不断更新。IPC 包括 3 个主要方面，通过综合的、以病人为核心的医疗和支持体系来实现目标。在高收入的国家，IPC 得到了很好的应用，但是在低或中等收入、资源紧缺且结核病负担重的国家和地区，IPC 的应用受到了限制。本文旨在探讨目前 IPC 系统在 TB 防控过程中面临的困难，为不同发展水平地区，特别是低收入或中等双收入且 TB 负担重的国家，提供阻止 TB 传播的策略。
预防控制系统在医疗机构中的使用
IPC 包括管理控制、环境控制和个人呼吸防护三个层次 (见表 1)。世界卫生组织建议 IPC 体系相关的措施要在医疗环境中综合运用，而不是分开先后使用或者分开使用。
表 1 IPC 三个层次的管理控制措施
以上内容来自世界卫生组织 2019 年结核病预防和控制指南
>>>>管理控制措施
管理控制措施是 IPC 体系中最重要也是最基础的措施，包括对有结核病疑似病例或结核病病例实施分诊、隔离，对结核病患者开展及时、有效的抗结核治疗，医疗机构内工作人员的呼吸卫生和健康管理（对医护人员的教育或培训）。这些措施在高收入的国家被有效的实施，但是在中等或低收入国家，由于资源有限，不能很好的实施。
[*]分诊和隔离
很多医疗机构缺乏对结核病人有效的分诊和隔离措施。Naidoo et al. 在南非的 KwaZulu-Nata 的 51 个门诊开展的一项研究报告显示，仅 26% 的门诊对咳嗽病人实施分诊，2% 的医院把咳嗽且结核病可疑病例放到单独的房间。此外，由于医疗机构患者过多和病人流转率高，分诊和隔离被放到了不恰当的地方。床位使用率超出医疗机构的容纳能力导致感染期的结核病人在被单独隔离治疗之前与其他病人同住。
缺乏对耐多药结核杆菌病人的鉴别导致结核病人未被及时分诊和隔离。另外，结核菌检阳性的新发结核病患者具有传染性，而经过一段时间的治疗后结核病人菌检转阴，具有传染性，没有做好这两类患者的分诊和隔离治疗，也是 IPC 措施落实不到位的表现 。
为了解决这个问题，赞比亚建立了专门的耐多药结核病房。在耐多药结核病房建立之后新发结核病人被分派到耐多药结核感染病房（每个病房仅住两人）。恢复期或者菌检阴性的耐多药结核患者住在康复病区（每个病房住 8-12 人）。这个国家的其他地区参照使用了这个标准，尽管如此，这个些措施的实施在这个低收入、资源缺乏的国家仍然面临挑战。
[*]开展及时有效的治疗
对结核患者开展及时有效的治疗措施受以下两个方面的因素影响，一是患者出现症状以后是否及时就诊，二是医疗机构是否能够快速准确的识别并且将他们转介到专门的结核病医院确诊和治疗。
不同的国家、地区从出现症状到确诊之间的时间差不同，城镇的时间差较农村短，例如乌干达平均时间差是 70 天，中国城镇地区约为 50 天。埃塞尔比亚农村地区出现症状到诊断的时间差是城市地区的 3 倍同时，患者教育水平和收入水平越低、年龄越大、酗酒、医疗资源缺乏等也会延长患者从出现症状到确诊的时间差。病例的故意隐瞒也是延长患者从出现症状到确诊的时间差的另一个重要因素。
医务工作者对结核病的诊断标准不熟悉也会造成患者诊断滞后。临床诊治不及时会导致耐药结核菌出现，从而增加了结核杆菌在社区和医院的传播风险。
临床上某些因素也会导致结核患者诊断滞后，例如抗酸杆菌试验，肺部影像学检测不敏感等。诊断后治疗不及时，导致肺部空洞形成。肺部空洞且痰涂片检测阳性的患者传染性强。] 严重的肺部空洞可能会导致药物治疗效果差，抗药性产生。一项对耐多药结核患者和超级耐药结核患者的队列研究中显示，从病人空洞组织中分离出来的结核杆菌耐药的机率较痰分离出来的结核杆菌耐药比例高。 这可能与空洞组织中结核杆菌载量高且抗结核药物在空洞组织内浓度低有关。
然而，有些研究者则认为未采用分子诊断技术，不能及时发现耐药菌导致耐药结核杆菌的出现。目前主要以利福平耐药来判定耐多药结核是否存在。
虽然出现了一些快速的分子诊断技术，例如基因探针，但是对异烟肼耐药性检测的覆盖率仍然很低。也就是说如果结核病人对利福平敏感而对异烟肼耐药，那么他将不能被及时排查出来。运用不恰当的结核治疗方案，将导致结核杆菌抗药性的产生。通过对耐多药结核杆菌的基因分析研究发现，大多数结核杆菌最先对异烟肼产生了耐药，继而导致耐多药结核和超级耐药结核杆菌的出现。因此在开展结核病治疗前，应先开展异烟肼耐药性检测。
[*]呼吸卫生
世界卫生组织强烈建议结核病可疑病例或者确诊病例、医护人员、结核病病人的接触者注意采取呼吸卫生措施。呼吸卫生是指使用外科口罩或者布面罩来遮住口鼻从而阻止带有感染性颗粒的呼吸道分泌物颗粒向环境播散。
过去一直认为咳嗽是结核病传播的的主要原因。然而，潮氏呼吸在传播多耐药结核的作用被低估了。耐药结核杆菌（宽 0.2-0.5µm，长 2-4µm）很容易被直径为 1-5µm 范围内的气溶胶携带。与持续咳嗽的病人产生的直径 >5µm 的飞沫相比，潮式呼吸产生的气溶胶 <5µm，更容易到达下呼吸道。有研究报告显示，胸膜结核斌任产生的气溶胶是健康人的 4 倍。但是，是否产生的气溶胶越多，感染性越强有待进一步研究。
现有证据表明结核可疑病例或确诊病例、医护人员、结核病病例的接触者采取呼吸卫生措施可降低结核病传播的风险。这是一种经济有效的措施，通过教育和培训可以实现。
[*]医护人员的管理
在低收入或者中等收入，且结核病负担重的国家（LMICs）缺乏传染控制策略和其他必要技能的教育和培训，导致了结核病控制措施不能有效实施。在南非 Cape 小镇的一个大型医疗机构开展的研究显示，那里的医护人员缺乏 IPC 相关的知识和经验。
受访问的 20 名护士，没有一个人熟悉结核病防治指南。大部分的研究对象对结核病传染期没有概念。护士门不认识不认识呼吸防护装备，且错误的认为气溶胶能够阻止医护人员吸入感染性气溶胶。虽然有些地区 2/3 的受调查者掌握结核病控制的理论知识，但是他们中的一半人没有 IPC 相关的实践经验。
实验室工作人员也是结核病感染的高危人群。虽然实验室工作人员不直接与病人接触，但是他们长期暴露与结核病标本。与医护人员相比 (发病率 133/10 万)，实验室工作人员发病率更高（160/10 万）] 实验室工作人员结核感染的影响因素包括缺乏结核病的培训和知识。医院工作人员，包括临床医生与其他工作人员，教育程度和 IPC 项目培训程度不同，他们识别结核病和对结核病可疑暴露的反应有所差异。
>>>>环境控制措施
环境控制主要通过稀释、过滤和消毒的方法减少空气中感染性药结核杆菌的飞沫的浓度。世界卫生组织指出，可以通过通风和紫外线消毒系统实现。然而，低收入或中等收入且结核病负担重的国家，由于资源缺乏，环境控制措施的有效实施受到了限制。
[*]通风系统
在结核病风险高的场所开展空气有效的耐多药结核病监测对预防结核病通过空气传播是很重要的。自然通气、机械通气、混合通气和高效空气颗粒过滤系统（HEPA）过滤的循环风等通风方法都是通过加大气流量从而实现稀释或过滤空气中可能的感染性颗粒。
此外，这些通风系统也可以通过形成负压，防止受到耐药结核杆菌污染的空气外泄。然而，在资源缺乏的地区，自能考虑自然通风。例如，南非地区的许多医院结核病隔离病房数量稀少，且没有机械通气，主要使用自然通风来预防结核病传播。
在热带和温带地区，通常都选择这种廉价、有效的自然通风模式。通常这些地区的结核患者住在通风良好的走廊，并打开走廊的窗户，这样可以降低室内空气中结核杆菌的浓度。近期有研究显示，通过轻微改变现有建筑物的布局，加强通风，医务人员和病人传播结核病传播的风险降低 72%。[但是在气候寒冷的地区或者冬天，自然通风的方法不再适用。这些地区的医疗机构应考虑适用机械通风以降低空气中结核杆菌飞沫的浓度。
由于资金和技术缺乏，专门的通风系统未得到充分使用。有研究报道显示，通风系统设计不合理或者维护不良，会产生不合格的空气流或者不能形成足够的压力差，从而增加医疗机构和康复机构结核病传播的风险。
例如，伦敦的一家医疗机构就报道了一起由于结核病隔离病房的负压系统运行不良引起的耐多药结核病暴发疫情。这起疫情的经过是这样的，一个耐多药结核病人住在医院隔离病房，相对于其他病房，这间房间是正压。结果导致住在附近病房的 64 名艾滋病病人中有 8 人患上耐多药结核病。随后的调查也表明，隔离病房通风不良，是这起暴发疫情的主要原因。
正确使用通风系统能够有效稀释或移除空气中的感染性颗粒。如果通风系统安装或维护不合理，那么通风系统装不仅费钱且无效果。IPC 团队成员应该掌握其所在医疗机构隔离病房的气流特性。IPC 团队成员、临床医生和护士人员应加强沟通、形成共识，才能使的 IPC 的干预措施发挥更好的作用。
[*]紫外线消毒系统
在医疗机构中常常使用 GUV 消毒系统包括紫外灯、上层紫外线杀菌系统对构空气消毒。在低收入或中等收入且结核病负担重的国家，即使有能力安装了紫外线消毒系统，也仍面临以下问题。（1）在设备安装、质量检测、运行维护和消毒等方面做得不到位。（2）医护人员或医院工作人员培训不足，设备的维护或修理能力不足。（3）经费不足，无法开展常规技术测评，导致设备安装好后若干个月或若干年都无法正常使用。
>>>>个人呼吸防护
呼吸防护措施指的是在暴露于结核杆菌时使用的个人防护装备（PPE）。颗粒物防护面罩（N95 或 FFP2）能过滤≧94% 直径 >3µm 的颗粒物。这种面罩在使用前需由受过训练的人做气密性检测。在与结核病可疑病例或确诊病例接触，特别是在开展吸痰或肺部灌洗等容易产生气溶胶的工作时应该正确佩戴呼吸防护面罩。
[*]颗粒物防护装置
颗粒物防护装备的使用对防止医护人员感染结核杆菌至关重要。然而，调查报告显示仅在资源紧缺的印度，仅约 10% 医院的医护人员使用了个人防护装备。呼吸防护装备的供应量、资金支持、教育和培训等因素影响了口罩的正确使用。
部分地区仅对耐药性结核病房的工作人员提供一次性 N95 口罩，对普通结核病房不提供。有些医院仅给耐药性结核患者提供外科口罩，不给结核病可疑病例或可疑耐药病人提供。由于缺乏经费，许多医疗机构未向所有医护工作者、结核病可疑病例和确诊病例提供个人防护装备。
医护人员或者医院工作人员有关呼吸防护装备重复使用的指导和培训不足。一项在南非地区的 43 家基础医疗机构开展的研究显示，许多的医护人员和医院工作人员不知道一次性口罩要在有效期内使用。有些人认为一次性口罩可疑用几个月或者口罩松弛或变脏以后才丢弃。
[*]呼吸器适配性测试
即使在一些医疗够中提供了个人呼吸防护装备，但是由于使用前缺乏气密性检测，所开展的结核病防治措施并不能满足国际标准。例如，如果医护人员在开展一些容易产生气溶胶的操作时未按照规定做好个人防护，感染结核的风险将增高。尽管医疗机构提供了呼吸防护装备（PPE），但是医护人员在使用前没有做适配性测试。这是由于缺乏训练设备、专业技能，医院工作人员经常性的训练不足引起的。
由于呼吸防护装置的缺乏，有些机构未强制要求医护人员在开展吸痰和支气管镜检等容易产生气溶胶的操作时佩戴呼吸防护装备。有研究显示，约 5% 痰检阴性的结核病人通过支气管镜检确诊。即使病人痰检阴性，开展吸痰和支气管镜检等操作时，也容易产生气溶胶，导 谢谢小白老师的分享{:1_1:}{:1_1:} 感谢老师分享、学习了、、、、、、、、、、、 感谢小白老师分享，学习持续更新！ 谢谢小白老师分享，结核特别是耐多药结核确实该引起高度重视
谢谢分享，学习了 路过学习，谢谢老师分享！
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