循证之全面梳理职业暴露的预防和管理
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原创邹鹤娟 SIFIC感染循证资讯2022-03-24 19:30
编译: 邹鹤娟 (复旦大学附属华山医院)
编者按：
临床工作中面临着诸多职业的暴露风险。本文全面介绍了各类职业暴露风险的危险程度，处理方式和可以参考的指南文献，可供员工职业健康管理部门正确识别职业暴露，为医务人员提供评估工具，分享职业暴露的知识和信息咨询，不啻为处理职业暴露的参考 「 百科大全 」。
关键词
[*]职业健康
[*]医务人员
[*]暴露后预防
[*]乙肝
[*]丙肝
[*]艾滋病
主要观点
[*]由于医务人员 (HCP) 的工作及其他因素，他们面临着暴露于传染性病原体的风险。
[*]基于不同病原体特征，职业健康与安全部门管理职业暴露，及时识别和评估 HCP 职业暴露。
1.一般预防方法
即便是严格遵守感控要求，并实施最佳预防方法，HCP 在诊疗或操作中仍存在暴露于传染病的风险。暴露后预防（PEP）指南可从 CDC、ACIP、AAP、APIC、APHA 获得。所有 HCP 在执业之初就应接受教育，了解何时及如何报告职业暴露。
1.1 职业暴露记录和职业健康安全评价
一般来说，HCP 应完成一份事故报告 (即暴露报告)，报告常以电子方式提交给职业健康与安全部门 (OHS)。职业暴露的 HCP 应能够得到 24 小时全天候的职业健康评估服务。暴露报告应由职业卫生部门审查，并通报给员工补偿部门。HCP 若发生严重或危及生命的职业暴露，应酌情转到急诊科或专科治疗。如果同时发生病人或探访者接触，应通知感染预防控制部门。
评估 HCP 职业暴露，要制定一个有明确定义的方案（图 1）。
至关重要的是对暴露 HCP 开展宣教和信息支持（图 2）。
除此之外，应提供急救，包括对利器伤或粘膜暴露的护理；对源病例评估以确认 HCP 的报告，即源病例确实患有传染病；对源病例开展实验室检测，以确定源病例是否患有血源性病原体 (BBP) 疾病，如人类免疫缺陷病毒 (HIV)、乙型肝炎病毒 (HBV) 或丙型肝炎病毒 (HCV)。
1.2 暴露定义：是否发生过暴露?
当确定了感染源后，OHS 必须确定 HCP 是否发生了暴露。暴露的定义很广泛，包括感染源和感染期内的具体情况，以及感染类型和感染持续时间，并可通过使用个人防护装备 (PPE) 加以避免。
2.特定传染病暴露预防
暴露后预防（PEP）可用于许多疾病，包括但不限于白喉、甲型和乙型肝炎、艾滋病毒、流感、麻疹等。PEP 也可用于某些暴露，包括动物咬伤 (如狗、猫、啮齿动物、灵长类动物) 和人类咬伤。PEP 包括抗病毒药物、抗生素、免疫球蛋白制剂和/或疫苗。
免疫球蛋白 (IG) 制剂作为 PEP 的一部分，可用于暴露甲型肝炎 (IG)、乙型肝炎 (乙型肝炎 IG)、麻疹 (IG)、狂犬病 (狂犬 IG)、破伤风（IG)、水痘 (水痘-带状疱疹 IG) 和牛痘 (IG) 的职业暴露。百日咳、侵袭性脑膜炎球菌感染和白喉，即使 HCP 已经接受了免疫接种，仍建议暴露后采用抗生素预。
2.1 血源性病原体（BBPs）暴露
尖锐物体经皮损伤，粘膜、或不完整的皮肤接触血液、组织或其他潜在传染性体液而发生职业性暴露 BBPs。BBPs 职业暴露是一个严重的公共卫生问题，在医院 HCP 中估计有 38.5 万起针头和其他锐器相关伤害，在其他卫生保健机构中也有类似报道 。
美国 CDC 估计，在医疗卫生行业和相关职业中，有 560 万人面临着职业暴露 BBPs 的风险。其中最重要的 BBPs 为 HIV、HBV 和 HCV。人类咬伤穿透皮肤应被视为可能的双向暴露。
由于教育、针具处理、工程学进步和人员保护等方面的努力，针刺伤的发生率有所降低，但是医院和 HCP 必须肩负进一步降低风险的责任。图 3 描述了几种减少接触血液和其他潜在传染性体液的方法。
2.2 BBPs 暴露的临床护理和评估
暴露的 HCP 应立即紧急处理。暴露的粘膜应用水冲洗，与血液或体液接触的伤口和皮肤表面应用皂液和水清洗。不建议使用可能有害的药剂，如漂白剂。
非暴露也不需要 PEP 的情况：（1）完整的皮肤与血液或体液接触（2）皮肤没有被刺破（3）接触的唾液 (非牙科)、尿液、痰、呕吐物或粪便未明显被血液污染。
2.2.1 乙型肝炎职业暴露
HCP 感染乙肝病毒的风险近年来已显著下降。预防 HCP 感染 HBV 的关键方法是，在开始所有可能接触血液或体液的直接护理操作之前，HCP 进行 HBV 免疫接种 （表 1）。
表1 医务人员乙型肝炎职业暴露处理
a 暴露后如有症状，应尽快肌注 HBIG。在经皮、黏膜或非完整皮肤暴露后超过 7 天给予 HBIG 的有效性尚不清楚。HBIG 剂量为 0.06 mL/kg。b 应在最后一剂乙型肝炎疫苗注射后 1 - 2 个月进行，测 Anti-HBS 的保护浓度 (≥10 mIU/mL)。c 应答者：接种 ≥3 剂乙型肝炎疫苗后，Anti-HBS≥10 mIU/mL。d 无应答者：接种 ≥6 剂乙型肝炎疫苗后，Anti-HBS <10 mIU/mL。 e HCP 的 Anti-HBS <10 mIU/m，或未接种疫苗，不完全接种疫苗，以及暴露于 HBsAg 阳性或未知 HBsAg 状态的患者，应进行暴露后的乙型肝炎病毒基础检查，和 6 个月后的后续检测。基础检测包括 anti-HBc， 6 个月后的检测包括 HBsAg 和 anti-HBc。
有疫苗接种史及暴露于 HBS-Ag 阳性的 HCP 应该使用 CDC 推荐的方法评估其对乙肝病毒的免疫力 。
2.2.2 丙型肝炎职业暴露
美国丙肝病毒感染的发生率正在上升，HCP 与 HCV 患者接触的风险可能会增加，包括无血清学证据早期患者。美国 CDC 更新了 HCP 暴露于 HCV 的管理指南 。
指南建议对源病例检测包括 (1) 首选核酸检测 (NAT) 丙肝病毒 RNA, 特别是源病例已知或疑似有 HCV 感染行为，如 4 个月以内注射毒品; 或（2）NAT 阳性时，检测 HCV 抗体。当源病例 HCV-RNA 阳性，HCV 抗体阳性但 RNA 状态未知，或无法检测的，建议后续对 HCP 检测。
推荐 HCP 检测包括（1）如果阳性暴露超 48 小时，测 HCV 抗体（2）HCP 检测依据源病例状态而定，一般接触后 3 至 6 周 NAT 检测（3）如果 HCP 在暴露后 3 - 6 周 NAT 阴性，可在暴露后 4 - 6 个月测最后一次 HCV 抗体（4）源病例或 HCP 的 HCV-RNA 阳性的应继续治疗。
2.2.3 人类免疫缺陷病毒职业暴露
指南建议对艾滋病毒预防措施进行咨询，对接触已知或疑似艾滋病毒阳性来源的 HCP 进行随访。首选的 HIV-PEP 方案是特鲁瓦达 1 片，口服，每日 1 次，加雷替格韦，400 毫克，口服，每日两次。下列抗逆转录病毒药物应仅在专家咨询的情况下用于 PEP：阿巴卡韦，依法韦伦，恩夫韦地，maraviroc，沙奎那韦。
2.3 非血源性病原体暴露后预防
2.3.1 脑膜炎奈瑟菌
侵袭性脑膜炎通过人与人之间近距离接触 (如咳嗽、接吻) 或长时间接触 (如住在同一屋檐下) 时的呼吸道和咽喉分泌物 (唾液或唾沫) 传播。HCP 向感染患者提供护理 (如协助气管插管和气道吸引) 而获得。
基于此，美国 CDC/ACIP 建议采用四价脑膜炎球菌疫苗 (Men4ACWY) 和脑膜炎球菌血清 B 组疫苗 (MenB) 作为接触前预防措施。在暴发期间面临更高风险的 HCP 同时接受这两种疫苗 。
这类 HCP 如果仍然处于较高的风险，应每 5 年接受一剂 MenACWY 加强针，并在首次接种完成后 1 年和此后每 2 至 3 年接受一剂血清 B 群脑膜炎球菌疫苗加强针 (MenB-FHbp 和 MenB-4C 不可互换)。
治疗的首选药物是利福平 (每 12 小时口服 600 mg，持续 2 天) 或环丙沙星 (1 次口服 500 mg)
2.3.2 水痘
美国 CDC、AAP 、APHA 发布了 HCP 水痘或带状疱疹病毒职业暴露后管理指南。水痘-带状疱疹病毒（VZV）暴露定义为与感染者密切接触，如室内密切接触 (在同一房间内) 或面对面接触。由暴露 HCP 的免疫状态决定是否接种疫苗。曾产生自然免疫的 HCP，接受过 2 剂疫苗，或 VZV 暴露的，均应监测 8 - 21 天发热、皮肤病变, 全身症状。
HCP 可由职业健康管理部门或感染控制人员直接监测，或指示其一旦发生发烧、头痛或其他任何非典型皮肤损伤，立即报告。如果症状产生，HCP 应立即停止本工作。已接种 1 剂疫苗的 HCP 暴露者，应在暴露后 3 至 5 天内接种第二剂疫苗 (前提是第一次接种后超过 4 周)。接种后的管理参考 2 剂疫苗接种者。未接受第二剂疫苗，或暴露时接受第二剂疫苗已经超过 5 天者，应在接触后暂停工作 8 至 21 天。
2.4 暴露后预防: 其他疾病暴露后预防
2.4.1 破伤风
损伤可能破伤风感染的 HCP，应根据伤口性质 (洁净程度，伤口大小和伤口风险) 及是否接受过破伤风类毒素，参考 CDC 建议进行评估并提供 PEP。
2.4.2 白喉
百喉感染风险低，但病死率为 5% 至 10%。HCP 感染白喉的风险并不比一般人群高。接触已知或怀疑患有白喉的病人，不论其免疫状况如何，均应采取以下接触后的措施:（1）流行病学监测 7 日（2）白喉棒状杆菌培养（3）预防性使用红霉素 (1 g，口服 7-10 天) 或单次注射苄星青霉素(120 万 U，肌注 1)。
2.4.3 麻疹
有文献报道院内感染麻疹，且会带来社区感染暴发 。麻疹对 HCP 造成极大威胁：（1）高传染性，（2）空气传播，（3）典型皮疹出现前 4 天，就具有传染性（4）源病例 75 分钟前离开等候室或检查室，但仍可以在门诊环境中发生传播。
由于接触麻疹的机会更大，HCP 比一般人群感染麻疹的风险更高。若出现麻疹暴露，应立即对所有未受保护的 HCP 进行评估，以了解麻疹免疫证据; 没有免疫证据的 HCP 应接受第一剂麻疹疫苗，并在暴露后暂停工作 5-21 天。
2.4.4 甲肝
甲型肝炎病毒传播的危险因素包括粪口污染风险；照顾未识别的甲型肝炎感染者；与病人、其家属或工作人员分享食物、饮料或香烟；咬指甲；无预防措施处理胆汁；在为感染患者提供护理时不洗手或不戴手套 。
甲型肝炎疫苗可用于 PEP 和控制院内暴发，不建议用甲型肝炎疫苗对 HCP 进行常规免疫。具有免疫能力 HCP，如果暴露前没有注射甲型肝炎疫苗，应接受单剂量的甲型肝炎疫苗；免疫功能低下的暴露 HCP 如果没有完成 2 剂甲型肝炎疫苗，应该同时接受甲型肝炎疫苗和免疫球蛋白。
2.4.5 人咬伤
HCP 偶尔会被人咬伤，尤其是在照顾有心理疾病的患者时。被人咬伤后，通常可见半圆形或椭圆形的红斑或瘀伤。人类咬伤的伤口处理与动物咬伤的处理类似 。
处理方法如下:（1）用消毒剂清洗伤口;(2) 修剪表面失活组织（3）清除异物或伤口污染物;（4）评估肌腱损伤、血管损伤或骨/关节的穿透情况。大多数人的咬伤应延迟愈合，然而，如果伤口可能导致恢复效果不佳 (如面部咬伤)，临床医生可以选择缝合伤口。
人咬伤经常会导致感染。一般而言，所有人咬伤的 HCP 应在受伤后尽快给予第一剂抗菌药物预防 (如阿莫西林-克拉维酸)，之后口服抗生素 3 至 5 天 。应该及时评估是否需需要预防破伤风。
如前所述，人咬伤可能导致患者向 HCP 传播以及 HCP 向患者传播 BBP(即 HIV、HBV 和 HCV)。因此，HCP 既是一个暴露者，也是一个潜在的传播源，无论源病例还是 HCP，都应该进行相同的血液检查。
2.4.6 狂犬病
狂犬病最常见的感染途径是被患狂犬病的动物咬伤或抓伤，或不完整的皮肤与感染唾液接触。护理狂犬病患者的 HCP 经常担心狂犬病传播，美国 CDC 建议对可能患有或已知患有狂犬病的患者，使用标准预防措施进行护理。经粘膜或经皮暴露于可能患狂犬病的动物或人的 HCP，应按照 CDC 的建议接种狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白 。
2.4.7 皮外寄生虫
HCP 暴露于体表寄生虫 (如疥疮、虱病) 很常见。对接触这类疾病的人员，应及时进行评估，以确定其感染的迹象和症状，并为确诊或疑似疥疮提供治疗 。
对于非结痂型疥疮，考虑对与疑似和确诊病例有长时间皮肤接触的 HCP 进行预防治疗。对于结痂型疥疮，所有可能接触过此患者使用过的衣物、床上用品或家具的 HCP 都应予以干预和治疗。由于控制院感暴发的复杂性和与采取治疗措施的低风险性，若在模棱两可的情况下，应强烈考虑治疗。
2.4.8 梅毒
HCP 通过无保护接触梅毒皮肤病灶，如下疳、皮疹、溃疡而存在感染梅毒的风险。HCP 如曾无保护地直接接触梅毒皮损，应在接触后 2 - 3 周进行临床检查，接触后 3 个月或出现症状后进行血清学复测。如果认为暴露程度很大，应考虑立即治疗。可采用美国 CDC 最新性传播疾病治疗指南应用于指导暴露后治疗。
2.4.9 流行性感冒
如前所述，所有 HCP 应每年进行流感免疫接种。有职业暴露，且暴露时没有使用个人防护装备的未接种过疫苗的 HCP，可采用化学预防。在决定是否使用抗病毒药物进行化学预防时，应考虑暴露者发生流感并发症的风险、接触类型和持续时间、地方或公共卫生当局的建议以及临床判断。
当流感疫苗可用时，抗病毒药物的化学预防不能替代流感疫苗。推荐口服奥司他韦、吸入扎那米韦或口服巴洛沙韦用于流感病毒感染的抗病毒化学预防。
在院感暴发案例中，化学预防可作为一种控制措施，特别是当流感并发症比较严重时 。除抗病毒药物外，其他疫情控制措施包括建立飞沫和接触预防措施，建立确诊或疑似流感患者队列，向未接种流感疫苗的工作人员和患者重新提供流感疫苗 (如果有的话)，限制工作人员在病房或建筑物之间的移动，并限制生病的工作人员或访客与病人之间的接触。
为了控制健康机构环境 (如老年人和儿童的长期护理机构) 和医院中的疫情，CDC 建议使用口服奥司他韦或吸入扎那米韦进行抗病毒化学预防，至少 2 周，并在确定最后一个已知病例后持续 1 周。
文献出处Infect Dis Clin North Am . 2021 Sep;35(3):735-754. doi: 10.1016/j.idc.2021.04.009.
题图https://www.apcom.org/storage/2015/11/PrEP.png
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