循证之2013 年瑞典一例鹦鹉热人际传播
2013 年瑞典一例鹦鹉热人际传播https://mp.weixin.qq.com/s/xAOA1293pID0RtxXTJjq_Q
原创 狄寒玲 SIFIC感染循证资讯2022-03-17 19:30
编译：溧阳市中医医院狄寒玲
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1简介https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkxBZZllpdSP2rZyNsFiaMvZy74dYDpbibAtialGKPY0Af4SOYpARboI1mcgLTkcbDfhviaJDTzFhdlXvA/640?wx_fmt=png
鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体引起的传染病。典型症状包括突然发热、寒战、头痛、肌痛、乏力、咳嗽和非典型肺炎。
鸟类是这种病原微生物的天然宿主，但包括人类在内的其他动物也会感染。人可以通过吸入干燥的受污染的鸟类分泌物、粪便或羽毛中的灰尘而感染。潜伏期约为一到四周。大多数感染者只出现轻度流感样症状，但也可能发生严重疾病。
根据瑞典的法律，该疾病必须报告，但并不常见，2013 年之前的几年，每年报告的病例仅 5-10 例。
鹦鹉热病例通常是散发的，与共同来源没有流行病学联系。2013 年 1 月至 3 月期间，瑞典南部的鹦鹉热病例异常增加，共报告了 17 例散发性鹦鹉热病例，分布在四个县。在过去 10 年中，这些县每年的病例数从 1 例到 6 例不等。
本报告中的主要病例是散发病例之一。据调查显示，散发病例的主要危险因素是接触野生鸟类及其粪便。
2病毒暴发描述https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkxBZZllpdSP2rZyNsFiaMvZy74dYDpbibAtialGKPY0Af4SOYpARboI1mcgLTkcbDfhviaJDTzFhdlXvA/640?wx_fmt=png
2013 年 1 月 23 日，瑞典克鲁努贝里县的传染病控制部门接到通知，称一名患者因严重鹦鹉热住院。两周后，该部门接到了更多鹦鹉热病例的报告，所有病例都与原发病例有明显的流行病学联系。因此对人际传播的可能性和规模展开调查。
原发病例 1：男，73 岁，1 月 13 日入院，寒战、发热 3 天。X 线检查显示肺炎，静脉注射头孢噻肟治疗，但病情恶化，体温上升到 40°C 以上，血氧饱和度从 95% 下降到 80%。
三天后，他被转移到重症监护室（ICU），给予莫西沙星作为补充治疗。在 ICU 进行了支气管镜检查，并将支气管肺泡灌洗液样本进行微生物培养分析。聚合酶链反应（PCR）检测结果显示鹦鹉热衣原体呈阳性，但肺炎军团菌、肺炎支原体、流感病毒、呼吸道合胞病毒和一般细菌培养呈阴性。
在 ICU 住了一天后，患者转到一所大学医院进行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，并在那里接受了 26 天的治疗后又被送回当地的 ICU，一个月后去世。
病例 2：1 月 25 日，一名照料原发病例的助理护士出现症状，被误认为流感。发高烧四天后因非典型肺炎入院，经 PCR 诊断为鹦鹉热。
病例 3：1 月 25 日，一名在重症监护室工作的医生出现了与病例 2 相似的症状。当时他不上班，怀疑是鹦鹉热，开始用多西霉素治疗自己，没有做任何检查。2 月 11 日上班后，他的 C 反应蛋白水平仍然很高，为 230 毫克/升（正常 <5 毫克/升）。最初的血清学检查结果为阴性，但反复取样后，他显示出既往感染的证据。
病例 4：1 月 28 日，一名 89 岁男子两天前因发热寒战在同一家医院被诊断为肺炎。入院后经 PCR 检测呈鹦鹉热阳性。这名男子于 1 月 14 日至 17 日因接受脑梗塞治疗与原发病例住同一间病房。
病例 5、6：是原发病例的妻子和儿子，他们平时住在一起。2 月 1 日，原发病例的儿子出现了鹦鹉热的症状，包括发热、寒战、头痛和咳嗽，并接受了当地全科医生的治疗。血清学检查显示有急性感染的迹象。原发病例的妻子出现了更严重的高烧和晕厥症状，并被送往医院。她的血清学检测最初为阴性，但一个月后，显示出有鹦鹉热感染的证据。
病例 7、8、9、10、11：在 1 月 28 日至 2 月 5 日期间，又有五名助理护士患病，这五名助理护士都在原发病例被转送到 ICU 之前的病房中工作，有四人一直在照顾原发病例，还有一人不记得自己是否曾处理过原发性病例，但她很可能有一次协助了负责病人的护士。
这五个人最初都经历了发热、寒战、头痛和肌痛。由于当时流感正在流行，他们最初认为自己患了流感。然而，他们随后都被诊断出患有肺炎，其中三人被送往医院。当检测时，他们对流感呈阴性，但其中三个对鹦鹉热衣原体表现出急性血清学反应，一个在随访中显示出感染迹象，一个在所有检测中都呈阴性。
3方法https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkxBZZllpdSP2rZyNsFiaMvZy74dYDpbibAtialGKPY0Af4SOYpARboI1mcgLTkcbDfhviaJDTzFhdlXvA/640?wx_fmt=png
1. 流行病学调查
克鲁努贝里县所有报告的鹦鹉热病例都接受了危险因素和暴露史的访谈。
确诊病例的定义为：在原发病例出现症状时暴露，随后在鹦鹉热潜伏期内，出现与鹦鹉热临床诊断相符的症状，并且没有暴露于其他可能的风险。此外，如果通过 PCR 在呼吸道分泌物中检测到鹦鹉热衣原体，或者在连续两个样本中检测到 IgM 抗体滴度升高或 IgG 升高，则实验室诊断阳性。
疑似病例的定义为：符合确诊病例标准，但缺乏除鹦鹉热衣原体 IgG 滴度以外的其他实验室感染证据。
可能病例被定义为：符合确诊病例标准，但没有鹦鹉热衣原体感染的实验室证据。
2. 实验室调查
根据 Heddema 等人的研究，通过对呼吸道标本中鹦鹉热衣原体膜蛋白 A 基因（ompA）的 84 碱基对（bp）片段的扩增，可以判断患者是否感染鹦鹉热衣原体。为了确定鹦鹉热衣原体的基因型，通过扩增和序列分析覆盖可变结构域 I 和 II 的 560 bp ompA 片段，进一步研究了所有 PCR 阳性样本。
自 20 世纪 90 年代以来，在经认可的实验室进行显微免疫荧光检测，发现了鹦鹉热特异性 IgG 和 IgM 抗体。同时对血清样本进行肺炎衣原体、沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体检测。阳性检测的阈值滴度为 IgG 1/64 和 IgM 1/16。
如前所述，使用 MagAttract 病毒 RNA M48 提取试剂盒和 23S 基因的实时 PCR 检测对鹦鹉粪便样本进行了鹦鹉热衣原体检测。
3．环境调查
调查了从原发病例的喂鸟器中回收样本的可能性。粪便样本是从 ICU 护士男朋友的鹦鹉身上采集的。
4结果https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkxBZZllpdSP2rZyNsFiaMvZy74dYDpbibAtialGKPY0Af4SOYpARboI1mcgLTkcbDfhviaJDTzFhdlXvA/640?wx_fmt=png
流行病学调查
与原发病例及其亲属就鹦鹉热潜在危险因素进行的访谈显示，原发病例在出现疾病迹象前两周在室内清洁了花园喂鸟器。无法确定与家禽或野生鸟类或其粪便有其他联系。病人没有住在家禽养殖场或其他鸟类饲养场附近。
原发病例的儿子在父亲住院时帮助喂鸟。当父亲被确诊后，他的儿子拆除了喂鸟器并通过燃烧将其销毁。这发生在儿子自己生病前 12 天。原发病例的妻子没有与鸟类或喂鸟器接触。
其他病例在生病之前，没有其他病例有任何鸟类暴露史，除了一名 ICU 护士，她的男朋友有一只鹦鹉，她曾帮助喂养了这只鹦鹉。他们不住在家禽养殖场或类似的地方附近。
除原发性病例外，总共还发现了 6 例确诊病例、3 例疑似病例和 1 例疑似继发病例。这些新增病例中有 3 例为男性，中位年龄为 54 岁（范围为 33-89 岁）。案例详细信息在表格和图表中进行了总结。其中 6 例继发病例住院治疗。没有发现继发病例的进一步传播。
若包括所有病例，潜伏期为 7 至 20 天（平均 12.4 天）。无法确定妻子和儿子的首次接触，因为他们与原发病例有多次接触。
实验室调查
微生物学和血清学检测的结果总结在表中。对该鹦鹉的主人进行了采样，但没有显示出对鹦鹉热的血清学反应。
三位病例提供了可通过聚合酶链反应分析的呼吸道样本。所有获得的鹦鹉热衣原体序列均无法区分，并聚集在基因型 A 内。
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环境调查
不幸的是，由于原发病例花园中的喂鸟器已被销毁，无法从中取出样本。在鹦鹉的鸟粪中无法检测到鹦鹉热衣原体。
控制措施
怀疑病原体在患者之间传播后，立刻通知了事件发生时在 ICU 的工作人员，并被要求在出现症状时及时治疗。1 月 31 日，病人最初接受治疗的病房工作人员已获悉。所有非典型肺炎患者均应在单间病房接受治疗。医院工作人员被要求在进行呼吸训练等产生气溶胶风险高的操作时使用过滤面罩（FFP3）。
5讨论和结论https://mmbiz.qpic.cn/mmbiz_png/K7ezGvOmDkxBZZllpdSP2rZyNsFiaMvZy74dYDpbibAtialGKPY0Af4SOYpARboI1mcgLTkcbDfhviaJDTzFhdlXvA/640?wx_fmt=png
本调查的原发病例可能因接触野生鸟类而发病，这是当时由该危险因素解释的众多散发病例之一。鹦鹉热的人际传播很少见，但这项研究清楚地支持了先前关于它可能发生的有限证据。
在本次疫情中，我们确定了 3 例经 PCR 确诊的鹦鹉热病例和 7 例感染证据较少的病例，即仅有鹦鹉热衣原体感染的血清学指标。我们推测，这 10 例病例都是由暴露于原发性病例引起的。所有人都在暴露于原发病例后，在疾病潜伏期内患病，并且无法确定其他可能的传播途径。原发病例的儿子存在一些不确定性，因为他接触过患病的父亲，也接触过被认为是他父亲疾病根源的喂鸟器。因此，不知道他是被他的父亲感染还是直接被喂鸟器感染的。
ICU 护士的男朋友有一只鹦鹉，但她很可能是被原发病例感染的，因为该鹦鹉的检测呈阴性，且其男朋友没有任何鹦鹉热的血清学反应。无论如何，人际传播的发现都具有重要意义，这可能会对鹦鹉热病例的管理产生影响。
少数病例在血清学检查中没有高滴度反应，有些病例仅对 IgG 有反应。我们认为，这可能是因为他们在医院对这种疾病的认识较多，并接受了早期治疗，并且他们知道自己已经暴露于原发病例。然而，我们不能排除那些只有 IgG 的人可能是过去感染的结果。肺炎的血清学病因诊断有其局限性。因此，患者被分为确诊病例、疑似病例和可能病例。
为了确定病因诊断，通常需要在急性感染后数周同时进行急性期血清样本和恢复期血清样本，除非 IgM 检测在急性期呈阳性。因此，诊断可能会延迟。
正如我们所看到的，在这种事件中发生人际传播的原因有两种可能性。
原发病例可能传染性特别强，或者他可能感染了传染性特别强的鹦鹉热衣原体。众所周知，具有相同 ompA 基因的菌株的毒力不同。然而，由于我们没有检测到继发病例的进一步传播，并且由于有限的遗传分析没有显示其他菌株的任何异常，我们相信第一种理论。
我们认为，原发病例更具传染性，因为他病得很重，因此排泄了更多的细菌。为了支持我们关于重症患者传播风险增加的理论，感染病例潜伏期的数据显示了可能的剂量反应关系。
那些高度暴露的人，如在 ICU 治疗原发病例的护士和医生，以及与病例共用一个房间的患者，其潜伏时间（分别为 7 天，7 天和 10 天）比仅在病房照顾患者时暴露于患者并且症状开始前平均 15 天（范围 11-20 天）的病例更短（图）。
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然而，由于疫情中的病例数很少，因此需要更多像这样的观察性研究来证明这是否正确。虽然参加支气管镜检查的 ICU 护士生病了，但我们认为，较短的潜伏期更多的是由于患者在 ICU 接受治疗时病情加重有关，而不是与支气管镜检查本身有关，因为生病的医生在支气管镜检查时不在场，他只检查了患者。
我们的预防措施似乎没有阻止任何进一步的传播，因为所有继发病例都与原发病例有关。当工作人员被告知在治疗非典型肺炎患者时实施更严格的卫生措施时，他已经被转移到一所大学医院进行 ECMO 治疗。不过，这些措施可能缩短了一些继发病例的病程，因为他们可能更早地接受了治疗。
公共卫生影响
我们之前关于今年瑞典鹦鹉热异常增加的报告得出结论，鹦鹉热在瑞典可能是一种比以前认为的更常见的疾病，因为我们的研究表明，临床医生可能会忽视它，除非有特别要求，否则实验室不会对非典型肺炎病例进行检测。我们现在已经证明院内传播可能发生在重症患者身上，这一事实增加了正确诊断非典型肺炎病例的重要性，因为它对肺炎患者的管理有影响。
为了防止鹦鹉热患者的院内传播，在护理非典型肺炎重症患者时可能需要加强保护，例如戴口罩以保护呼吸道和隔离治疗病例。此外，应告知工作人员和其他鹦鹉热患者暴露者相关症状，以便在患病时寻求治疗。
参考文献：Euro Surveill.2014;19(42):pii=20937
题图来自于https://tse1-mm.cn.bing.net/th/id/R-C.7091ba299274fcfdc52cb0d624204589?rik=rFALLwflfbNBFw&riu=http%3a%2f%2fwww.changjiangcp.com%2fupload%2fbig%2fWNHM2927%E7%90%89%E7%92%83%E9%87%91%E5%88%9A%E9%B9%A6%E9%B9%89.jpg&ehk=Rj9bD9%2bZbcIoi7CMC7jSODezeNIYvQAAd6yoZ52zWDk%3d&risl=&pid=ImgRaw&r=0
鹦鹉热是有发生，人际传播值得警惕！
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