探案：追查腹痛原因，竟是“赤脚”惹祸！
探案：追查腹痛原因，竟是“赤脚”惹祸！作者：李 冰、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
男性，82岁，江西人，2018-6-1入中山医院感染病科
主诉：上腹部隐痛1月余。
现病史：
2018年4月中旬患者无明显诱因下出现上腹隐痛，无发热寒战、腹胀腹泻、反酸嗳气、恶心呕吐、纳差消瘦等症状。至当地医院查血常规：WBC 4.06×10^9/L，N 73.3%；ESR 9mm/H；粪隐血±；胸部CT报告两肺慢性感染，左侧胸腔少量积液；腹盆腔增强CT报告前列腺增生伴钙化。予头孢噻肟+左氧氟沙星抗感染治疗共14天，患者自觉腹痛较前稍好转。
2018-05-03当地医院随访，查体示心律不齐，脉搏短绌，诊断“房颤”。考虑上腹不适可能与房颤相关，予达比加群110mg bid口服，治疗后仍反复上腹部隐痛。
2018-05-28患者至我院心内科就诊，血常规：WBC 4.68×10^9/L，N 70.1%，EOS 6.6%，CRP 0.9mg/L；粪隐血：+；心超：室间隔基底段增厚。因患者两次粪隐血阳性，2018-05-31行胃镜检查：见胃窦充血水肿，散在粘膜点片状糜烂；十二指肠球部见虫体。为行进一步诊治收入我科。
既往史及个人史：诊断为“房颤”1个月，否认高血压、糖尿病。否认生食鱼肉史。患者系农民，经常赤足田间劳作。
二、入院检查（2018-6-1）
【体格检查】
T 36.7℃，P 78bpm，R 20次/分，BP 122/78mmHg
皮肤巩膜无黄染，无皮疹，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）
【实验室检查】
血常规：Hb 144g/L；WBC 4.78X10^9/L；N% 60.5%；Eos% 6.3%；
粪常规：黄色；RBC -/HP；WBC -/HP；粪隐血 -；原虫阿米巴: 未找到；蛔虫卵: 未找到；钩虫卵: 未找到；鞭虫卵: 未找到；
炎症标志物：CRP<0.3mg/L；ESR 12mm/H；
生化：ALT/AST 28/37U/L；Alb 39g/L；Scr 125μmol/L ↑；IgE 1232 IU/ml ↑；
肿瘤标志物：胃泌素释放肽前体 80.2pg/ml ↑；细胞角蛋白19片段 5.8ng/ml ↑，余正常；
自身抗体：ANA 核仁1:100，余正常；
肝炎标志物（-）；
隐球菌荚膜抗原（-）；
T-SPOT A/B：8/8；
【辅助检查】
心电图：心房扑动呈4:1房室传导，左心室肥大伴ST-T改变（RV5+SV1=40mm）
心超：室间隔基底段增厚；主动脉瓣钙化（左室射血分数67%）
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，江西人，慢性起病，病程1月余，主要表现为上腹部隐痛，反复查粪隐血阳性，外周血IgE升高，胃镜下十二指肠球部见线形虫体。上腹部隐痛伴便血的诊断和鉴别诊断考虑如下：
1、寄生虫感染：患者江西人，务农，长期赤足田间劳作，胃镜下十二指肠处发现虫体，伴IgE显著增高，首先考虑寄生虫感染可能。虫体形态为线状，应属线虫，而肠道寄生虫中常见的溶组织内阿米巴呈包囊状，与此不符。寄生于人体肠道的线虫主要有钩虫、蛔虫、蛲虫等
钩虫病：钩虫是常见肠道寄生虫，体长约1cm左右，伴透明，肉红色，虫体前端较细，顶端有一发达口囊，可出现消化道症状，如恶心呕吐、上腹痛、消化道出血等，本例胃镜下见大量虫体，从胃镜照片见虫体咬附在胃黏膜上，故首先考虑钩虫感染，需反复送检粪常规，观察粪便中是否存在虫卵，根据虫卵形态可进一步验证。另外亦可完善血清寄生虫抗体检测，明确病原体。
蛔虫病：蛔虫是人体内最常见的寄生虫之一，寄生于小肠，其成虫呈圆柱形似蚯蚓，雄虫长20-35cm，雌虫长15-31cm。蛔虫病多见于儿童，常因吞食含有感染期虫卵的食物得病，典型临床表现为右上腹钻顶样疼痛，可出现呕吐、腹痛、腹胀症状，呕吐或排便出蛔虫。患者否认生食史、饮生水史，且镜下所见虫体较短较小，与蛔虫形态不符。
蛲虫病：亦经口感染，成虫寄生于人体的回盲部，以盲肠、阑尾、结肠、直肠及回肠下段多见。蛲虫损伤肠道粘膜，造成粘膜的炎症及出血，临床可表现为腹痛、脓肿形成及肛周瘙痒等。患者生食史、饮生水史，且虫体见于十二指肠，需采集肛周拭子观察有无虫卵，粪便中的虫卵检出率低，必要时可进一步行肠镜检查。
2、腹腔结核：可表现为腹胀腹痛、便血，也可表现为发热、腹水、肠梗阻等，部分合并肺结核，腹部CT可表现为肠壁水肿、系膜、肠系膜增厚、腹膜增厚等，但患者无发热盗汗等结核中毒症状，CRP及血沉等炎症指标正常，T-SPOT升高不明显，影像学无提示，结核依据不足。
3、胃肠道恶性肿瘤：患者老年男性，存在腹痛和消化道出血，肿瘤可能性大，虽胃镜下已见十二指肠虫体，但肿瘤标志物中胃泌素释放肽前体升高，仍不能排除合并消化道肿瘤的可能。可行腹盆增强CT及肠镜等检查，必要时可完善PET-CT。
4、其他可能引起腹痛及消化道出血的疾病：常见的有消化道溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，少见的有过敏性紫癜、肠系膜血栓形成、出血坏死性肠炎、whipple病、肠套叠、缺血性肠病等，可进一步性肠镜及病理活检明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
06-01 外周血送中国疾病预防控制中心寄生虫研究所（上海）。
06-02 建议行肠镜检查，家属考虑年龄较大，拒绝检查。粪标本送复旦大学基础医学院病原生物学系查寄生虫。予阿苯达唑0.4g bid驱虫治疗。
06-03 血寄生虫抗体全套：均（-）。
06-04 腹盆部增强CT：肝及双肾微小囊肿，左肾小钙化灶，右肾小结石或小钙化灶，胆囊小结石，前列腺稍大伴钙化灶。
06-05 外送粪找寄生虫（饱和盐水浮聚法）报告：钩虫卵（+），未找到寄生虫原虫，未找到阿米巴包囊。
6-6 考虑钩虫病诊断明确，热病推荐钩虫治疗方案为阿苯达唑 400mg qd*3d，本患者阿苯达唑400mg bid已经用4天，患者诉腹痛缓解，随访外周血WBC 3.95X10^9/L；N 67.1%；EOS 4.3%；CRP 0.5mg/L；ESR 5mm/H；IgE 925 IU/ml，故停抗寄生虫治疗，并予出院。
出院1月后电话随访：患者诉恢复良好，出院后未再腹痛，故未至医院随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
1、钩虫病
2、房颤
诊断依据：
患者老年男性，江西人，长期田间赤足劳作，慢性起病，主要表现为上腹部隐痛，无发热、腹泻及消瘦。实验室检查粪隐血多次阳性，胃镜发现十二指肠球部虫体，粪标本请寄生虫专家镜检找见多枚钩虫卵，故钩虫病诊断明确。
六、经验与体会
钩虫感染在年降水量不低于100cm的热带及亚热带地区多见，发病率最高的是非洲，其次是亚洲。造成人类感染的钩虫主要有十二指肠钩虫和美洲钩虫。人体皮肤直接接触被钩虫卵污染的泥土可感染，本例患者为农民，长期赤足田间劳作，属于感染钩虫病的高危人群。钩虫卵在泥土中孵化成丝状蚴，幼虫经皮肤至皮下血管及淋巴管移行至肺泡，经支气管上行至口咽，吞咽后进入消化道，于小肠内发育为成虫。一般钩虫感染至少6到8周后才能在粪便中发现钩虫卵。
粪标本找虫卵是临床上确诊钩虫病最简单和经济的方法，然而，由于防病意识提高和卫生条件改善，我国寄生虫病例已经显著减少正成为少见病罕见病，医院检验科的年轻技术人员对寄生虫形态学检验能力明显不足，包括肠道线虫病（钩虫和蛔虫病等）的粪找虫卵检验，导致临床上对寄生虫感染的误诊漏诊率甚高。本例患者我院多次粪便检查均未检测到虫卵，而外送复旦大学基础医学院病原生物学系采用饱和盐水浮聚法，镜下检出多枚钩虫卵。饱和盐水浮聚法是诊断钩虫感染的最常用方法，检出率较直接涂片法提高5-6倍。
目前尚无可靠的血清学检测可以用于诊断钩虫病，除了粪便标本找虫卵，临床医生可通过消化道内镜检查协助诊断，本例患者便是通过胃镜检查发现了寄生于十二指肠的成虫。由于钩虫大多寄生于小肠，十二指肠水平部以下难以经胃镜观察，往往需行双球囊小肠镜或胶囊内镜检查。
寄生虫感染常伴随外周血嗜酸性粒细胞升高，但该患者嗜酸性粒细胞数正常。钩虫感染往往嗜酸性粒细胞仅轻度升高，且在病程的各个阶段均有变化。对于怀疑钩虫感染的患者，除嗜酸性粒细胞外，还应完善IgE检查。该患者入院检查示IgE显著升高，在予以抗寄生虫治疗后，IgE大幅下降，可见IgE在寄生虫感染的诊断中有一定的提示作用，同时在评价患者对抗感染治疗反应性方面也有一定价值。
阿苯达唑是钩虫感染的首选药物，一项系统综述纳入了55项RCT研究结果，统计显示阿苯达唑对钩虫感染的治愈率达79.5%。最近一项随机对照研究比较了阿苯达唑单剂（400mg）与三倍剂量（400mg连服三天），发现增加剂量和疗程能进一步提高对钩虫感染的治愈率。本例患者收入我科时，即考虑钩虫感染，予400mg bid服用4天，取得了良好的疗效。
参考文献
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Steinmann P, Utzinger J, Du ZW, et al.Efficacy of single-dose and triple-dose albendazole and mebendazole againstsoil-transmitted helminths and Taenia spp.: a randomized controlled trial. PLoSOne 2011; 6:e25003
Moser W, Schindler C, Keiser J.Efficacy of recommended drugs against soil transmitted helminths: systematicreview and network meta-analysis. BMJ 2017; 358:j4307. 赤脚有风险哦。{:1_17:}
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