探案：糊状大便、痛经、不孕，真相只有一个
探案：糊状大便、痛经、不孕，真相只有一个作者：张尧、马玉燕、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
女性，32岁，上海人。2018-03-29入住感染病科。
主诉：大便性状改变1年，发现子宫内膜增厚3月
现病史：
2017-4开始出现大便性状改变，解不成形糊状便，无粘液脓血便，无恶心呕吐、腹痛等不适，就诊上海某三甲医院，查WBC 3.49X10^9/L，N 44.3%，ESR正常，肝肾功能、肿瘤标志物未见明显异常；粪隐血(-)；胸部增强CT：左肺下叶小结节，增殖灶可能，右肺下叶钙化增殖灶，左侧胸膜局限性增厚伴隆起；腹部增强CT：未见明显异常；胃镜：慢性浅表性胃炎；肠镜：回肠末端见多发颗粒样隆起灶，病理：(回盲部)粘膜慢性炎伴活动性，间质内淋巴组织增生及淋巴滤泡形成。T-SPOT A/B: >50/>50。后转至结核病定点的某三甲专科医院就诊，痰涂片找抗酸杆菌(-)，痰TB-DNA(-)；肠镜病理会诊：(回盲部)粘膜急慢性炎，未见肉芽肿，特殊染色抗酸(-)。未予特殊治疗。
2017-12患者因不孕症就诊于妇产科三甲专科医院。妇科彩超：子宫内膜增厚欠均(内膜厚度16mm)。2018-3-27行腹腔镜探查术+宫腔镜探查术+输卵管通液术+宫腔镜下诊刮术，腹腔镜下见大网膜粘连于右侧盆腔，双侧输卵管走形扭曲，串珠样增粗，伞端封闭；右侧卵巢与右侧输卵管包裹成团，右侧子宫圆韧带后方可见一直径1.5cm黄色脂肪结节样赘生物。宫腔镜下见子宫内膜息肉样增厚。双侧输卵管插管通液示右侧输卵管不通。术后病理：(宫腔)子宫内膜呈不规则增生伴肉芽肿性炎，(右侧圆韧带下方赘生物)纤维脂肪组织伴变性坏死。建议转至综合医院进一步就诊。
为进一步诊治， 2018-03-29收住中山医院感染病科。
入院时患者仍有大便性状改变，为不成形糊状便，每日排便1-2次。病程中，无腹痛，无阴道出血，无发热盗汗、咳嗽咳痰等不适，体重无明显变化。
【既往史】否认慢性病史，否认肝炎、结核病史，否认结核接触史。
【月经婚育史】已婚，未生育，15 3-4/22-23 量少，痛经明显。
二、入院检查
体格检查：
T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 94/52mmHg
神清，精神可，心肺(-)。腹部平软，无压痛和反跳痛，神经系统检查(－)。
实验室检查【2018-03-29】：
血常规：WBC 3.77X10^9/L，N 60.7%，L 32.1%，HB 118g/L，PLT 228X10^9/L；尿常规、粪常规未见异常；
炎症标志物：ESR 17mm/H；hsCRP＜0.3mg/L；PCT＜0.02ng/mL；
生化：IgG 16.37g/L；IgE＜10IU/mL；
肝肾功能、自身抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物：均(-)；
病原学检查：T-SPOT.TB 34/42。
三、临床分析
患者为青年女性，慢性病程，主要表现为“经常糊状便，伴痛经和不孕”。病初胸部CT报告“左肺下叶小结节，增殖灶可能。右肺下叶钙化增殖灶，左侧胸膜局限性增厚伴隆起”。肠镜检查为“回盲末端见多发颗粒样隆起灶”，病理：(回盲部)粘膜急慢性炎但未见肉芽肿。最近腹腔镜检查提示，盆腔脏器包括双侧输卵管、卵巢和大网膜慢性炎症改变；宫腔镜见“子宫内膜息肉样增厚”，诊刮病理为“子宫内膜呈不规则增生伴肉芽肿性炎”。两次T-SPOT.TB升高，其中病初外院检查升高显著（抗原A和B，均>50）。综合病史，疾病诊断考虑如下：
结核病：患者肠镜病理及宫腔镜病理均提示炎症性病变，宫腔镜病理见肉芽肿性炎，两次查T-SPOT.TB阳性，从一元论的角度，首先考虑多部位结核，包括子宫和附件结核，肠道结核（肠道病变位于回肠末端，为肠结核的好发部位），以及肺结核。患者胸部CT提示右下肺陈旧灶，左侧局部胸膜增厚伴钙化，提示曾有肺结核感染。确诊有赖于相关部位病变组织的病理和微生物检查。
生殖道非特异性感染：盆腔炎性疾病常见的病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等，罕见病原体为大肠埃希菌、厌氧菌、放线菌等，不排除多种病原体混合感染的可能，有时候与结核不容易鉴别。但患者子宫内膜增厚，病理为肉芽肿病变，其他病原体感染的机会少见。
克罗恩病：患者以大便性状改变起病，肠道检查病变位于回盲部，需考虑克罗恩病可能。但该病多表现为腹痛、腹泻、便血，伴有发热、乏力等全身症状，关节炎、葡萄膜炎等肠外表现，且肠镜下典型的表现为“鹅卵石样改变”，与该患者不符。必要时可重复肠镜检查等明确。
肿瘤性疾病：患者肠道病变伴生殖道、盆腔病变，炎症标志物不高，需排除消化道肿瘤盆腔种植转移、软组织肿瘤或血液系统肿瘤等。但外院相关病理结果均未提示肿瘤性病变，其中子宫内膜为肉芽肿病变，且T-SPOT.TB升高，故肿瘤性疾病可能性不大。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-03-30 外院宫腔活检病理切片我院会诊：(宫腔)子宫内膜间质见散在分布肉芽肿病灶，符合肉芽肿性炎。(右侧圆韧带下方赘生物)纤维脂肪组织、胆固醇结晶沉积及变性无结构物。
2018-04-01 试用抗结核治疗：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.6g qd+阿米卡星0.4g qd。
2018-04-02 肠镜检查：末端回肠颗粒样增生显著（见附图）。盲升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠粘膜均无充血水肿。未见肿块及息肉。
2018-04-02 妇科会诊：可重复宫腔镜检查，但考虑操作可引起宫腔黏连，患者为育龄期妇女，有生育要求，故暂不进行。
2018-04-02 胸部CT平扫：左下肺炎性结节机会大，两肺少许慢性炎症，右下肺陈旧灶，左侧局部胸膜增厚伴钙化。腹盆CT平扫+增强：子宫内膜稍增厚，双侧附件区囊状影，盆腔内腹膜增厚伴渗出，盆腔积液。
2018-04-03 肠镜病理：(末端回肠)粘膜固有膜内多个淋巴滤泡形成，小灶可见组织细胞沉积，特殊染色未查见明确阳性病原体。免疫组化结果示T、B淋巴细胞均增生。特殊染色：PAS(-)，抗酸(-)，六胺银(-)。
2018-04-04 盆腔MRI平扫+增强：子宫肌层内小肌瘤可能大；双侧附件区囊性灶，生理小囊肿可能大；双侧附件略增厚；盆腔积液。
2018-04-05因出现耳鸣，调整为全部口服抗结核治疗：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+左氧氟沙星0.4 qd。
2018-04-09出院并嘱严密门诊随访。
出院后门诊随访
2018-07-16 复查腹盆增强CT：子宫内膜稍增厚，双侧附件区囊性灶，较2018-04-02好转。
2018-11-01 外院复查妇科彩超：子宫卵巢未见明显占位图像(内膜厚度10mm)。
2018-11-19 复查肠镜：回肠末端淋巴滤泡样增生，较抗结核治疗前明显好转。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠无异常发现。诉大便性状已恢复正常，解成形便每日1次。
因患者反复出现血白细胞偏低（WBC 2.5~3.5X10^9/L），予以升白细胞治疗，10月份曾因此停用抗结核治疗2周，2018-11调整抗结核方案为异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+莫西沙星0.4 qd。
2019-01-09我科门诊复诊，目前月经周期28天，经量正常，痛经好转。继续异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+莫西沙星0.4 qd抗结核治疗。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
1. 肠结核
2. 女性生殖道结核（子宫、输卵管和卵巢）
3. 肺和胸膜陈旧性结核
诊断依据：
患者为青年女性，慢性病程，主要临床表现为大便性状改变（每天糊状便约2次）、不孕、痛经和经量少；腹盆增强CT和盆腔增强MRI提示子宫内膜增厚、双侧附件区囊性灶、增强后环形强化、盆腔内腹膜增厚伴渗出、盆腔积液；肠镜见回肠末端多发颗粒样增生，病理提示炎症性病变；腹腔镜检查见双侧输卵管走形扭曲、串珠样增粗、右侧卵巢与右侧输卵管包裹成团；宫腔镜诊刮术病理提示肉芽肿性炎；两次查T-SPOT.TB均阳性；给予抗结核治疗后大便性状、月经紊乱好转，复查肠镜回盲部病变明显好转，超声未见子宫内膜异常增厚，腹盆增强CT双侧附件区囊性灶好转、盆腔积液吸收。虽然没能获得结核菌培养、抗酸杆菌或结核核酸阳性结果，但根据肉芽肿病理、显著升高的T-SPOT和抗结核治疗后的临床结果，肠结核和生殖道结核的诊断可以建立。胸部CT提示右下肺陈旧灶，左侧局部胸膜增厚伴钙化，肺和胸膜陈旧性结核诊断成立。
六、经验与体会
泌尿生殖系结核是常见的肺外结核，发病率仅次于淋巴结结核，2-20%的肺结核患者会发生泌尿生殖系结核。结核分枝杆菌可通过四种途径感染生殖道：血行播散(肺部为最常见的原发灶)、周围器官直接播撒、淋巴播散和极少数情况下可通过性传播引起原发感染，女性生殖器结核通常是肺部感染血行播散所致。
女性生殖道结核最常见部位为输卵管(95-100%)，其余依次为子宫内膜(50-60%)、卵巢(20-30%)、子宫颈(5-15%)、子宫肌层(2.5%)和阴道(1%)。泌尿生殖系结核通常起病隐匿，在大多数病例中常无明显临床症状或轻微的症状，最常见为不孕症（40-76%），其他为盆腔或腹部疼痛或包块、月经失调、子宫出血等。对于有相关临床表现和相关流行病学因素的女性患者，应怀疑诊断为生殖道结核，子宫输卵管造影可证实输卵管阻塞或挛缩、和／或宫腔粘连或畸形；通过活检子宫内膜或输卵管进行组织学检查和培养、分子检测技术等可做出诊断。
T-SPOT.TB在结核病的诊断中具有重要的意义，其诊断结核感染的特异性可达85-100%，且与卡介苗无交叉反应，明显优于皮肤结核菌素试验(PPD试验)。该患者在发病初期查T-SPOT.TB A>50/B>50，但因为炎症标志物不高、肠镜病理未见到明确的肉芽肿病变，抗酸染色(-)，就轻易否认了结核病的可能，延误抗结核治疗近一年。
在临床工作中，对于T-SPOT.TB强阳性的患者，需要保持高度的警惕性，仔细寻找可能的感染灶；若T-SPOT.TB强阳性但未找到活动性结核病灶，需要考虑潜伏结核感染，全球有5%-10%潜伏结核感染会发展为活动性结核，中国潜伏感染近20%，对于高危人群需进行潜伏性结核感染治疗，以减少活动性结核病发病而成为新的结核传染源的机会。
本例患者诊疗过程中颇感遗憾的是，没有能获得结核菌培养、涂片找抗酸杆菌或结核核酸阳性的病原学检查结果，这可能与患者进入我院感染病科前使用过氟喹诺酮类，而且没有在疾病初期采集微生物标本有关。对结核病尤其是肺外结核的认知、正确处置、以及病原学检查，任重道远。
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