【感染科普笔记2022-2-28】吴怀英丨口腔护理与VAP防控
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 14:40 编辑吴怀英丨口腔护理与VAP防控https://mp.weixin.qq.com/s/Vc9juu4VWZf4lWJuV-7fiQ
讲者丨吴怀英（聊城市第三人民医院）整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
编者按：呼吸机是危重患者支持和治疗的重要手段之一，但机械通气作为一把“双刃剑”，使用不当可能会对病人造成伤害，影响患者健康和预后。其中，呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是机械通气患者的常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，医疗成本增加，而且还是重要的致死原因。
预防和控制VAP的发生，是降低机械通气并发症、节约医疗资源和改善重症患者预后的必然要求，应引起医务工作者的高度重视。在预防VAP集束化策略中，口腔护理作为常规而又重要措施，起着举足轻重的作用，那么，如何规范执行口腔护理才能有效预防VAP？在防范VAP中院感专职人员应如何加强监管措施？来自聊城市第三人民医院吴怀英在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第5届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上为大家一一解答。
一、VAP相关概念1.什么是VAP？VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，或机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。
2.诊断标准：胸部X线或CT显示出新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上3种临床症状的2种或以上，可建立临床诊断：
[*]发热，体温＞38℃；
[*]脓性气道分泌物；
[*]外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。
在临床诊断的基础上，同时满足病原学诊断，即可作为确定致病菌的依据。-----《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）》
3.发病因素
[*]宿主因素：高龄、误吸，基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)，免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。
[*]非宿主因素：ICU停留时间机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有创性操作，应用提高胃pH值药物(H2受体阻断剂、质子泵抑制剂)，应用镇静剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术、留置鼻胃管、平卧位等。
4.感染途径
[*]内源性：口腔、鼻部、气管、鼻窦、食道、胃部 误吸
[*]外源性：医务人员、呼吸机管路、雾化器、气管管路、湿化水、生物膜吸入或接触
5.VAP分类
[*]早发VAP：通气时间≤4d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）引起；
[*]晚发VAP：通气时≥5d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）引起。
二、气管插管使用呼吸机患者口腔护理的重要性口腔是一个天然开放系统，是微生物在人体上的重要栖息地。由于口腔中定植位点的不同以及氧含量、营养成分和温度及宿主免疫体系的不同，口腔微生物形成了复杂的生态系统。
口腔护理是一项正确的口腔卫生清洁技术，是临床护理工作重要环节，通过口腔护理维持良好的口腔卫生，评估口腔卫生状况。
（一）口腔护理的必要性
[*]文献研究显示气管插管使用呼吸机患者口咽部细菌定植和误吸与VAP发生有一定关系。
[*]通过对口腔、牙齿的清洁可明显减少口咽部细菌定植，减少分泌物聚积和寄生繁殖，能有效预防VAP的发生。
[*]有调查研究表明口腔的细菌可以随着呼吸、气管插管等途径进入下呼吸道，是导致早发型呼吸机相关肺炎的主要原因。
[*]口腔护理减少气管插管及口腔内生物膜产生。
因此，开展合理有效的口腔护理，对于VAP的防治有着非常重要的作用。
（二）VAP的危害
（三）VAP集束化策略（VCB）机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所(Institute forHealthcareImprovement，IHI)提出，IHI的VCB主要包括以下4点：(1]抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。
随着研究的深入，许多新的措施降低VAP发病率策略加入VCB中：(1)安全的口腔护理(2)清除呼吸机管路的冷凝水(3)手卫生，戴手套(4)翻身(5)气道压力监测(5)气囊管理、声门下吸引等
三、口腔护理方法（一）不同口腔护理方法对预防或降低VAP的影响
[*]牙刷擦拭：建议使用儿童牙刷进行口腔擦拭，既方便操作又利于提高护理质量，国外研究结果表明，软毛牙刷能够去除口腔黏膜表面的碎屑及噬菌斑，有助于减少口腔微生物定植，从而降低VAP的发生。使用小型的软毛牙刷可以擦拭到口腔后部的各个侧面，对于插管患者还能擦拭到舌头和牙龈。
[*]棉球擦洗：作为基础护理的一项常规操作，国内一般建议用棉球擦洗作为口腔护理的标准流程，但国外学者普遍认为，棉球擦洗通常不能有效去除口腔内碎屑和噬菌斑。
[*]口腔冲洗：对于插管的危重患者，国内多数学者认为口腔冲洗是一个行之有效的方法，能够减少口腔菌群并降低VAP发生率。
[*]声门下吸引：国外研究证实声门下吸引能有效降低危重患者罹患VAP的风险，但有研究显示持续声门下吸引会导致口腔黏膜干燥和受损，甚至可能导致喉头水肿而需要重新插管，口腔护理中采用声门下持续吸引来降低VAP的风险，需要研究者及临床实践者进行慎重的考虑。
[*]生理盐水冲洗+抽吸：有研究显示，相比于传统口腔护理，生理盐水冲洗+抽吸的口腔护理方法，每次维持时间约10min，每天进行2次，1个月后观察效果，包括呼吸机相关肺炎发生率、住院时间及护理前后呼吸困难评分变化有统计学意义。
[*]口腔冲洗+擦洗+冲洗：研究报道，改良的口腔护理方法(口腔冲洗+擦洗+冲洗)与传统口腔护理组在VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间上均少于对照组。
（二）成人经口气管插管机械通气患者口腔护理基本要求
[*]操作前后执行手卫生。
[*]对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照规定进行隔离和自我防护。
[*]每6 ~8 h进行1次口腔护理。
[*]应双人操作，保持气管插管末端至门齿的距离不变。
[*]应监测并维持气管插管气囊压力在25 ~ 30cmH20，
[*]对于无禁忌证患者，应抬高床头≥300，头偏向一侧。
（三）成人经口气管插管机械通气患者口腔护理操作要点
[*]应首选冲洗结合刷洗法，对于Ⅱ级及以上口腔黏膜炎、有出血或出血倾向的患者，宜选择冲洗结合擦拭法。
[*]可选择生理盐水、0.12%氯己定含漱液等进行口腔护理。使用含漱液时，应确认无误吸风险。
[*]应按口腔护理流程进行口腔护理。
[*]应以下颌为支点，以拇指和食指固定气管插管。
[*]清洁一侧口腔时，应将气管插管移向对侧臼齿处。
[*]应动作轻柔，避免触及咽喉部。
[*]应将负压吸引值控制在-80～-120 mmHg，按需进行口鼻、气道、声门下吸引。
[*]应观察吸引液的颜色、性质、量，冲洗时注液速度不宜过快，擦拭时棉球以不滴水为宜。
[*]应避免气管插管及固定装置压迫舌或口唇。
[*]应监测呼吸机运行状况及患者对机械通气的反应，观察有无呼吸困难、人机对抗等。
[*]口腔护理中若出现气管插管脱出、受损等异常情况，应及时处理
成人经口气管插管机械通气患者口腔护理方式和口腔护理手法
不同类型的口腔护理使用刷
三、口腔护理溶液选择（一）不同口腔护理液作用效果
多项研究表明氯己定溶液（洗必泰）作为口腔护理液，可以显著降低VAP的发生率，但在使用频率及管理方法方面应进一步探索，将有助于减少不必要的接触和阻碍致病菌耐药性，同时应注意洗必泰的不良反应---胃炎症状，以及口腔黏膜病变。
（二）口腔护理频次
四、感控专职人员在预防VAP中需要关注的细节（一）强化口腔护理对预防VAP重要性的认知
[*]加强培训，提高认知，提高正确实施口腔护理的执行力，降低VAP发生。
[*]注意口腔护理细节问题，选择什么方法、使用什么口腔护理溶液应根据患者病情充分评估，频次最好是q4h或q6h。
[*]感控专职人员要加强督查指导，在查看VAP防控措施落实情况的同时，重点关注口腔护理的依从性、有效性。
（二）医院感染防控的关注点
[*]关注重点环节，聚焦护理实践，注意口腔护理耗材的使用情况，降低不必要的费用支出；
[*]关注口腔护理时医务人员的个人防护是否规范；
[*]关注口腔护理时手卫生执行情况；
[*]关注患者周围环境清洁消毒是否规范落实；
[*]关注隔离患者的安置情况，不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
结语呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性肺炎中最常见和最重要的一种，具有较高的发病率和病死率，作为医院感染重要的监测指标，是感染防控的重点和难点，VAP同样也困扰着重症监护病房的医护人员。随着重症医学科学的发展，机械通气日益普及，预防VAP尤为重要。
吴怀英主任从口腔护理细节入手，以小见大，结合文献资料和循证医学依据，对口腔护理的操作要点、口腔护理液的选择、感控关注点等方面，强调规范、正确的口腔护理对预防VAP发挥着极为重要作用，并特别指出：感控专职人员只有贴近临床、贴近患者，加强监督、指导，及时查看防控措施是否落实到位、操作是否具备可行性，才能真正践行指南，有效防范医院感染发生！
图文：王小虾
下载学习，谢谢老师分享！ 有个VAP概念的问题，和2016版的ICU预防与控制规范有点不一样，就是指气管插管或气管切开患者接受机械通气，没有48h之后，请问以哪个为准呢？是临床诊断中经常困惑的地方，有哪位大咖解释一下，谢谢！
学习、感谢老师的分享、、、、、、、、、、 wjcj1997 发表于 2022-3-3 08:28
有个VAP概念的问题，和2016版的ICU预防与控制规范有点不一样，就是指气管插管或气管切开患者接受机械通气， ...
个人观点：有48h这个界定，更符合精准的医院感染诊断 感谢老师的分享，值得学习 感谢分享，下载学习了 谢谢分享 谢谢老师分享，下载学习了 感谢老师分析，下载学习了。 下载学习了，非常感谢老师的分享。 下载学习，谢谢老师分享！ 感谢老师分享，也非常想了解NICU的VNP防控，希望能得到这方面的学习，谢谢！ #在这里快速回复#下载学习，谢谢老师分享！ 小白天使 发表于 2022-3-3 08:46
个人观点：有48h这个界定，更符合精准的医院感染诊断
查了好多资料和规范，都没有使用器械的时间界限 wjcj1997 发表于 2022-3-3 11:01
查了好多资料和规范，都没有使用器械的时间界限
只有脱机或拔管48小时内的感染，仍算相关感染 下载学习，谢谢老师分享！ 学习了，谢谢老师的分享。 很好的学习资料，感谢老师分享！ 学习了，感谢老师无私奉献！
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