循证之预防血液透析患者导管相关血流感染有妙招
预防血液透析患者导管相关血流感染有妙招https://mp.weixin.qq.com/s/E0yetGaaHKY6rpB3IViKGQ
原创李莉 SIFIC感染循证资讯2020-04-21 20:52
收录于话题#血流感染检索：陈松婷翻译：李莉审核：张向君
编者按
与使用动静脉血管通路相比，应用中心静脉导管（CVC）进行血液透析治疗可能会增加患者导管相关性血流感染（CRBSI）的发生率，影响患者预后及增加住院费用。
研究报道，应用CVC的血液透析患者其CRBSI的发生率为1.1-1.5/1,000导管日。NKF-KDOQI临床实践指南表明，虽然采用有效的导管维护措施可将CRBSI的发生率控制在1.0/1,000导管日，但若想进一步降低感染率则需要借助新的导管技术。
微生物可以通过导管管腔或导管出口部位进入患者血液系统，当微生物通过以上两种途径之一进入血流时，患者就可能发生CRBSI。虽然CVC管腔常被认为是CRBSI事件的主要来源，但大量的临床数据表明，导管出口部位亦是影响CRBSI发生的重要因素。
研究方法
本研究应用一种新型设计的CVC，即NexSite 血液透析（HD）导管（爱尔兰戈尔韦市Marvao 医疗器械公司）。NexSite HD由CVC和新的真皮内生支撑环（阀瓣）组成，两者均配有涤纶套，放置过程中在出口处组装。导管置入后位于导管出口部位的皮肤组织会长入涤纶套，从而建立自然的屏障，阻止微生物沿着留置在出口外部的导管表面进入体内。（见图1）。图1. NexSite 血液透析导管图A）组装好的导管整体图B）真皮内生支撑环特写图
本研究为一项前瞻性、观察性、多中心研究，研究对象为置入NexSite HD导管的终末期肾病（ESRD）血液透析患者。观察放置导管180天后患者CRBSI的发生率，同时观察器械放置成功率、出口部位愈合情况、出口部位或隧道感染的发生以及早期或晚期非感染性导管相关并发症。并记录所有早期非选择性拔除导管的原因。
无论是否拔除导管，研究人员都会根据临床症状、血培养结果、合并症和其他临床因素确定是否发生了CRBSI以及感染的可能来源。研究结束时，将所有可用的相关临床数据提供给临床事件委员会（CE）来判断CRBSI的发生是否与导管相关。研究结果
患者人口统计学资料。
表1. 患者人口统计学资料最终结果分析了包括来自6个中心的115名血液透析患者，共累计使用导管10,924天，平均置管时间为95天。研究期间共有7例患者发生了CRBSI（见表2），CRBSI发生率为0.64/1,000导管日。74例患者（64.3％）在观察期内进行了选择性导管拔除（n = 56）或持续置管180天（n = 18）。有35例患者（30％）因发生CRBSI（n = 5），低流量（n = 16），导管出口部位问题（n = 7）或其他原因（n = 7）进行了非选择性导管拔除。观察期内有6例患者死亡，其中1例因CRBSI相关并发症死亡，其余5例死亡原因与导管无关。
表2. 诊断为CRBSI的患者微生物培养结果和相关结局研究期间，没有患者发生管腔内感染。有10例患者确诊导管出口部位感染，出口部位感染率为0.92/ 1,000导管日。发生了22次导管血栓形成/血流不畅事件，通畅功能障碍率为2.01/1,000导管日。其中6例患者没有更换导管仅使用溶栓剂即恢复了血流速度。发生了1例上腔静脉综合征，这一事件并不需要移除导管。没有患者发生导管尖端移位。研究过程中，有6例患者死亡，临床事件委员会（CEC）判定其中5例死亡是由导管无关的原因引起的，1例死亡与CRBSI相关。
研究结论
NexSite HD导管可以达到符合美国肾脏基金会肾脏病实践指南规定的在当前护理标准下血液透析患者CRBSI发生率低于1.0/1,000导管日的要求。在导管出口处置入真皮内生支撑环可以建立阻碍微生物进入体内的天然屏障，从而有助于CRBSI的减少。
讨论
与CVC相关的严重临床并发症包括：感染、血栓形成和中心静脉狭窄。与CVC相关的CRBSI的发生率约为1.1-5.5/1,000导管日。导管相关的败血症也是透析患者最常见的死亡原因之一，研究表明，用CVC透析的患者死亡率高于使用其他血管通路透析的患者。
本研究旨在记录临床实践中NexSite HD导管的使用情况。研究结果表明，NexSite HD导管是常规血液透析导管安全有效的替代品。NexSite导管实现了KDOQI的推荐建议，即临床上严重插管并发症的发生率低于2％。NexSite HD导管的CRBSI率为0.64/ 1,000导管日，低于使用标准导管维护方案文献中报道的CRBSI发生率，并且也达到了KDOQI临床指南的目标，即CRBSI发生率小于1.0/1,000导管日。
这项研究局限性包括：缺少对照及随机分组，因此，不能将这项研究结果与其他导管获得的研究结果进行直接比较。此外，研究组未收集成本数据，无法对使用这种导管相关的潜在经济影响进行分析。
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