探案：冬春季遭遇“重症肺炎”，病原体不是流感而是TA！
探案：冬春季遭遇“重症肺炎”，病原体不是流感而是TA！作者：金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，81岁，浙江人，2019-02-28入中山医院感染病科
主诉：咳嗽、胸闷气促、发热20天
现病史：
2019-02-08 开始干咳未予重视，02-12自觉低热，未测体温，伴畏寒，服用中药汤剂（清热解毒功效）治疗，咳嗽症状加重，稍感胸闷气促；
02-13 于浙江当地医院就诊，Tmax 39.0℃，血常规：WBC 8.53*10^9/l，N 92%；ESR 99mm/h；PCT 4.66ng/ml；血气分析：PH 7.55, PaO2 55mmHg，PaCO2 23mmHg；胸部CT示“右肺中叶炎症，大片实变，右下肺少许渗出”；予以头孢哌酮/舒巴坦 2g q8h抗感染治疗，胸闷气促加重；
02-15 转入ICU，血WBC 10.08*10^9/l, N 95.5%；PCT 3.52ng/ml；CRP 187.5mg/ml；甲流抗原（-）；血气分析：PH 7.45, PaO2 57mmHg PaCO2 20mmHg；高流量吸氧后无改善，行气管插管机械通气。抗感染改为亚胺培南 0.5g q8h联合左氧沙星0.5g qd治疗，同时甲强龙40mg qd。02-16复查胸部CT示肺部炎症明显进展，右上肺和右下肺和左下肺渗出明显，伴部分实变和双侧胸腔积液；02-18体温平，复查炎症标志物较前下降，血WBC 5.74*10^9/l, N 89.9%；CRP 64.2mg/L；PCT 0.81mmHg；但是02-21胸部CT显示两肺炎症继续进展，多叶实变，右肺为著，伴双侧胸腔积液。02-21开始加用替加环素 100mg q12h抗感染，激素减量至20mg qd，补充白蛋白，肠内肠外营养。
02-22胡必杰教授会诊认为，尽管先前多种抗菌药物治疗，两肺炎症持续较快进展，病原体不明，建议吸痰送微生物宏基因测序（mNGS）。因为病情凶险，建议扩大抗感染谱，调整抗菌药物为“美罗培南2g q8h+利奈唑胺0.6g q12h +甲硝唑0.5g q12h+氟康唑0.4g qd”；02-22 因考虑暂时无法脱机，予以气管切开；02-23痰培养结果回报：鲍曼不动杆菌，对碳青霉烯类和其他受试抗菌药物均耐药。
02-24 痰（02-22采样）mNGS回报：“鲍曼不动杆菌、纹带棒状杆菌、金黄色葡萄球菌和鹦鹉热衣原体”。再次联系胡必杰教授，考虑肺炎病原体为“鹦鹉热衣原体”可能性较大，建议立即加用多西环素 100mg q12h治疗，并建议停用氟康唑和利奈唑胺，暂时保留美罗培南。02-25复查胸部CT：右肺上叶似略有吸收，左肺下叶病灶较前略进展，余基本相仿。行右侧胸腔置管引流出500ml胸水，常规生化提示漏出液；
02-27 WBC ：5.74*10^9/l, N 83.4%；CRP 22.1mg/L；复查床旁胸片，两肺炎症较前有吸收好转，氧合状况也有改善，由于当地医生对感染病原体和抗感染治疗效果的评估有纠结，甚至ICU会诊医生建议加用头孢他啶-阿维巴坦治疗耐药鲍曼不动杆菌。02-28应家属要求，120急救车转院至我院感染病科。
既往史：自诉40岁时曾患伤寒；40余年前行阑尾切除术；否认高血压、糖尿病、心脏病史。
个人史：2019春节前期有围观再杀鹅史。
二、入院检查（2018-02-28入院）
【体格检查】
T：36.5 P：120次/分 R：25次/分 BP：160/95mmHg
神清，明显烦躁，气管切开接呼吸机辅助通气，双下肺可及少量湿罗音。
【实验室检查】
血常规：白细胞 5.25X10^9/L，N 87.8%，Hb 86g/L;
炎症标志物：hs-CRP：55.3mg/L，PCT：0.20ng/mL，ESR：18mm/H；
血气分析(SIMV, FiO2 40%，PEEP 6 )：PH 7.62，PaO2 146mmHg， PaCO2 26mmHg ，SpO2 98%，BE 5.5；
生化：肝肾功能电解质正常，Alb：33g/L，余基本正常；
凝血功能：D-Dimer 4.52 mg/L
心肌损伤标志物：cTnT 0.04ng/ml，BNP 1818 pg/ml
呼吸道九联检、肺支抗体：阴性；
T-SPOT A/B：4/0；隐球菌荚膜抗原：阴性；
CMV抗体、风疹病毒、EBV IgM：阴性；HIV抗体：阴性；
自身抗体：阴性；
细胞免疫、甲状腺功能、肿瘤标志物：基本正常；
免疫球蛋白+补体全套：基本正常；
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，既往无明确基础疾病，主要表现为咳嗽、气促、发热，Tmax 39℃，起初血常规基本正常，PCT、ESR升高明显，血气分析提示I型呼衰，胸部CT示双肺快速进展的渗出和实变伴双侧胸腔积液，予以头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、左氧沙星等抗感染治疗，肺病灶仍持续进展，需考虑以下疾病：
病毒性肺炎：咳嗽、发热、气急，胸部CT示快速进行性肺部渗出和实变，外周血白细胞计数正常，CRP和血沉等炎症标记物升高，多种抗菌药物治疗效果不佳，结合发病时间为2月初恰逢我国多个省市流感暴发，首先考虑流感，但奥司他韦治疗也无明显效果，且病初PCT明显升高、外院咽拭子甲流抗原检测阴性，与本病不符合。其他急性呼吸道病毒尚包括禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，可进行相关病原体检测。
非典型病原体肺炎：社区获得性肺炎的常见类型，常见病原体包括支原体、衣原体、立克次体、军团菌等，但支原体和衣原体肺炎通常认为病情较轻，军团菌肺炎重症比例高，但好发季节为夏秋季节，而且该患者呼吸道九联检、肺炎支原体抗体均阴性，期间使用左氧沙星效果不佳。病程中，下呼吸道吸痰mNGS检出鹦鹉热衣原体，虽然核酸序列数少量，但此病原体污染机会少，考虑有临床意义；文献报道鹦鹉热衣原体与肺炎衣原体等不同，可以表现为重症，而且氟喹诺酮类药物治疗效果劣于四环素类和大环内酯类抗菌药物，本例换用多西环素100mg bid治疗后床边胸片显示病灶较前明显吸收好转，氧合状况改善，因此本病可能性较大。
肺部真菌感染：部分真菌如隐球菌也可表现为大片实变性肺炎，个别病例病情较严重，但如此严重和快速的肺部病灶发展，患者无明显的鸽子鸽粪接触史，使用氟康唑治疗3天病情无改善，吸痰标本mNGS检测也未检测到隐球菌核酸序列，肺隐球菌感染可能性小。
细菌性肺炎：高龄患者，病初累及的肺以后坠部位明显，需要考虑口腔细菌引起的吸入性肺炎，但影像学病情进展过快，而且以渗出实变为主，无组织破坏引起的多发脓肿、蜂窝肺等厌氧菌感染典型表现，多种抗厌氧菌药物治疗效果也不佳，因此本病可能性也不大。也许考虑少见的诺卡菌或NTM感染引起肺部病灶，但患者多次痰培养、痰mNGS均无相关提示。痰细菌培养和mNGS检测，均提示有鲍曼不动杆菌存在，综合本例疾病发展和诊治过程，考虑此菌为医院内获得的呼吸道定植菌，与本次感染病原体关系不大。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
02-28 急救车转入病房当时（7：30pm），气管切开处接呼吸机辅助通气 (SIMV, FiO2 40%，PEEP 6 )，烦躁明显，予以适当镇静和利尿等处理，人机配合改善，血压恢复正常。血气分析：PH 7.62，PaO2 146mmHg， PaCO2 26mmHg ，SpO2 98%，BE 5.5；予以调整呼吸机参数1h后，复查血气分析：PH 7.5，PaO2 113mmHg， PaCO2 39mmHg ，SpO2 99%，BE 7.2。
02-28 床边胸片提示双肺病灶较02-27外院胸片基本相仿。气切导管吸痰有黄脓痰，考虑重症肺炎和I型呼衰（鹦鹉热衣原体引起可能大，其他病原体不能除外），予以米诺环素 100mg q12h +美罗培南 2g q8h抗感染治疗。
03-01 停镇静药，唤醒，呼吸治疗师会诊，调整呼吸机模式为CPAP (FiO2 40%，PEEP 6，f 12bpm），Vt 360ml左右，考虑长期镇静引起的呼吸肌无力，待适应后再脱机。夜间Tmax 38.3℃，伴一过性排便后腹痛、烦躁。复查血WBC 0.85*10^9/l, N 90.5%；PCT：0.2ng/ml；CRP 74.5mg/ml；D-Dimer 12.71mg/L；予以升白、抗凝、扩容等治疗。后患者安睡，生命体征平稳。
03-02 能写字与家属沟通，烦躁情绪好转，未再使用镇静，继续抗感染、抗凝、营养支持治疗。
03-03 痰培养：鲍曼不动杆菌 2+，患者总体情况继续改善，体温平，考虑定植可能大；
03-04 白天气切套管处接气切面罩湿化吸氧(5L/分)，血气分析：PH 7.48，PaO2 140mmHg，PaCO2 34mmHg，SpO2 91%，BE 2.1； PCT：7.9ng/ml；CRP 59.1mg/ml；降低吸氧浓度为3L/分。
03-05 复查胸部CT：较外院02-25明显好转，开始停用呼吸机，气切处接面罩吸氧，SpO2维持在97-99%。
03-06 炎症标志物较前下降，PCT：1.98ng/ml；CRP 26.6mg/ml，美罗培南减量至1g q8h。
03-08 病情稳定。多次痰培养：铜绿假单胞菌 2+~3+(多重耐药)，考虑继发细菌感染不除外，调整抗感染方案为：头孢他定 2g q8h+阿米卡星 0.4qd+ 米诺环素 100mg q12h，黄粘痰逐渐减少。
03-11 炎症标志物下降至正常，PCT：0.17ng/ml；CRP2.4mg/ml; WBC 升至 4.45*10^9/l ，予以拔出气切套管，复查血气分析(鼻导管吸氧3L/分)： PH 7.46，PaO2 125mmHg， PaCO2 34mmHg ，SpO2 99%；鼻导管吸氧流量下调至1L/分，SpO2维持在98-100%；多次痰培养：鲍曼不动杆菌(药敏同前)；
03-13 复查胸部CT：较03-05进一步吸收。
03-14 总体情况进一步改善，无明显胸闷气促，无发热，炎症指标均正常范围：WBC 4.28*10^9/l；PCT：0.12ng/ml；CRP 0.9mg/ml;痰培养：肺炎克雷伯杆菌3+(CRKP)，考虑定植菌，未予抗感染治疗。
03-18 予以停药出院，门诊随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
重症肺炎：鹦鹉热衣原体引起
I型呼衰
诊断依据：
患者老年男性，既往无明确基础疾病，主要表现为咳嗽、气促、发热，Tmax 39℃，起初血常规基本正常，PCT、ESR升高明显，血气分析提示I型呼衰，胸部CT表现为右中叶为主的实变，后快速进展为双肺多发实变、双侧胸腔积液，予以头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南+左氧氟沙星、糖皮质激素治疗，双肺病灶吸收不明显。痰mNGS检出鹦鹉热衣原体，加用多西环素后，胸部CT提示肺内病灶好转，转入我院后继续四环素类（米诺环素）治疗，肺内病灶逐渐吸收，血氧逐渐好转，并成功脱机，炎症标志物逐渐下降至正常，故考虑“鹦鹉热衣原体肺炎”诊断可以成立。病程中曾多次痰细菌培养和痰mNGS检测，均有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌生长或核酸序列检出，考虑这些菌为医院内获得的呼吸道定植菌可能大。结合临床表现（黄痰）和抗感染治疗反应，铜绿假单胞菌在某几天存在继发细菌感染之可能。
六、经验与体会
鹦鹉衣原体是一种革兰阴性、严格胞内寄生菌，很多鸟类携带该菌，包括鸽子、金丝雀、长尾小鹦鹉、鹦鹉和一些海鸥。人类通过接触鸟类羽毛上的灰尘、鸟类粪便或携带这种病原体的鸟类的叮咬而获得这种细菌。养宠物鸟的人或在养鸟的地方工作的人患这种肺炎的风险最高。鹦鹉热衣原体引起的疾病称为鹦鹉热，潜伏期常为5-14天，症状表现为高热、寒战、相对缓脉、头痛、乏力、干咳和呼吸困难。其他的非特异性表现包括皮疹，呕吐、腹痛腹泻等消化道反应，少见的可出现心肌炎、心内膜炎、脑炎、黄疸和ARDS。鹦鹉热衣原体属于衣原体科，嗜衣原体属，既往认识的衣原体肺炎可能更多是的肺炎衣原体引起，而鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能会相当严重，通常老年患者更为严重，病程可以持续数周。
鹦鹉热的诊断需要至少以下一种检测：1. 呼吸道标本分离到鹦鹉热衣原体；2.补体结合试验(CFT)或微量免疫荧光法(MIF) 检测双份血清抗体滴度增加4倍或以上；MIF法检测到鹦鹉热衣原体的IgM相对滴度≥1：16。非常遗憾国内微生物实验室常规不开展以上检查，故临床医生对鹦鹉热的诊断困难，因而对该疾病的认识严重不足。本例通过新兴的检测技术，二代测序意外发现鹦鹉热衣原体，根据文献报道的临床表现、影像学以及经验性治疗后的反应，考虑本例为鹦鹉热衣原体引起的可能大，非常遗憾未能得到相关血清学的证据。
治疗上与肺炎衣原体、沙眼衣原体不同，鹦鹉热衣原体首选四环素类包括多西环素、米诺环素，若存在四环素类禁忌，次选大环内酯类，喹诺酮类有效，但疗效远不如四环素和大环内酯类，也曾有喹诺酮类治疗失败的鹦鹉热病例报告。疗程至少10-14天，以确保有效和预防复发。
患者病程中多次培养提示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌，考虑此类菌为医院内获得的呼吸道定植菌，与本次感染病原体关系不大。临床医生若对诊断不自信，经常会将多重耐药定植菌作为致病菌重锤猛击，本例我们入院后就考虑鹦鹉热衣原体为主要病原体，而其他多重耐药菌为定植可能性更大，最终取得满意疗效。
参考文献
YannickVande Weygaerdea et al., An unusualpresentation of a case of human psittacosis. Respiratory Medicine Case Reports.2018;23; P138-142
Nadine Radomski et al., Chlamydia–host cellinteraction not only from a bird's eye view: some lessons from Chlamydiapsittaci. FEBS. 2016; 21; P3920-3940
Anne-Marie Ionescu et al., Birds of afeather: an uncommon cause of pneumonia and meningoencephalitis. BMJ Case Rep.2016-216879. 感谢老师分享
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