循证之新冠病毒感染患者超百万，我们还在讨论要不要戴口罩
新冠病毒感染患者超百万，我们还在讨论要不要戴口罩https://mp.weixin.qq.com/s/q3LFxEX9O1xyD9iwgnWdTg原创 廖丹 SIFIC感染循证资讯 2020-04-07 19:48
截至4月4日，全球新冠感染者超百万。
来源：https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2020/03/30/822491838/coronavirus-world-map-tracking-the-spread-of-the-outbreak
4月4日，在美国CDC的官网，更新的指南推荐公众每天佩戴口罩以避免感染。
来源：https://www.cdc.gov/coronavirus/ ... ick/prevention.html
同时发布了一个官方教学视频，教大家怎么用一件黑色T恤变成一个“cloth mask”
来源：https://video.h5.weibo.cn/1034:4489967297036297/4489968472481987
众所周知，病毒通过接触和飞沫传播，佩戴口罩保护口鼻，是很必要的。为什么在疫情一开始，不做这个建议呢？
不管官方基于什么原因，我们作为一个讲证据的团队，重新开始认真研究口罩对公众的作用。我们回顾了从2003年SARS以来的关于口罩的文献，发现真的不是我们想的那么理所当然。美国CDC和其他专家在几年前，早就提出了他们的不需佩戴口罩的政策，当时并不是物资短缺的状态。 例如，在2009年猪流感流行期间，他们的网站提供了下表：只有高风险人群，只有在人员拥挤的情况下，或必须照顾感染者的情况下，才建议佩戴口罩。
来源：https://www.cdc.gov/h1n1flu/masks.htm
在MERS流行期间，他们也不建议普通民众佩戴口罩。一名约翰霍普金斯大学的专家表示戴口罩的证据不充分，普通民众不需要佩戴任何类型的口罩。
来源：https://www.npr.org/sections/goa ... in-a-viral-outbreak
对于普通民众，他们的意见一直是一致的：没证据，没必要，不划算。就在前几天，新英格兰杂志还有撰文怀疑在医院全员都佩戴口罩的必要性。
国外对戴口罩的困惑由来已久，最近丹麦开始招募志愿者，分别戴口罩和不戴口罩上街，测试感染情况，我先祝福他们试验能顺利进行。基于此，我们回顾了一些关于佩戴口罩有效与否的文献，主要针对普通民众佩戴的外科口罩，看看证据充分不充分。
1、在疾病流行期间，佩戴外科口罩可以避免感染吗？由于此类研究没有办法做随机对照试验，只能进行回顾性的病例对照研究。找到两篇关于外科口罩的文献：SARS流行期间，在越南河内的一家贫穷的医院，那里只有外科口罩，没有医用防护口罩。在疫情流行后期，有4名医务人员发病，26未被感染。研究发现，4名患病的医务人员中有3名没有戴口罩，但26名健康者中只有1名没有戴口罩。显而易见，外科口罩是有效的。但是此类病例对照研究存在回忆偏倚。首先，如果医务人员佩戴外科口罩的依从性不那么高，也就是有时候戴有时候不戴。那么在他们遭受感染时，就会报告研究者“我没有佩戴口罩”。如果他们一直很健康，可能就会报告“我佩戴了口罩”。第二，部分护士责任心很强，做每一件事情都很认真。有些护士责任心不强，做什么都不认真，就会导致戴口罩依从性高的人，洗手的依从性也会高，相应的做其他对预防疾病有帮助的事情也会认真的多。这些研究看起来就好像是口罩起了作用，其实可能是手卫生也起了作用。然而，这些研究是我们所能做的最好的。另一个SARS期间的大样本研究，探讨了预防飞沫传播和接触传播的方式。研究者回顾性的调查了香港五家医院的防控措施。这些医院的工作人员使用了各种类型的口罩，包括一种应急用的纸质口罩，外科口罩和N95医用防护口罩。研究发现，7%的纸质口罩佩戴者被感染，而0%的外科口罩和N95口罩佩戴者被感染。这似乎表明外科口罩是相当好的。但是，也考虑到回忆偏倚的因素，研究者也说，还需要更深入的研究，SRAS是飞沫和接触传播，不存在空气传播，因为有30%的未感染者，没有佩戴口罩，仅仅执行了手卫生、戴手套和穿隔离衣的措施。尽管如此，这两项研究至少给了我们一些证据来支持外科口罩。
2、非医务人员佩戴口罩有效吗？有一个飞机上的研究。 几名感染猪流感的人乘坐飞机从纽约飞往中国，飞机上的其他部分乘客也被感染了。调查发现，飞机上全程佩戴口罩的人，都没有发生感染。研究者追踪到9名在飞机上感染的人和32名没有发生感染的人。所有的患病乘客都没有佩戴口罩，健康的乘客里面，有47%戴了口罩。 差异显著，证据令人信服。只是样本量太小。以上都是回顾性研究，严格来说效力不太强。有没有含金量比较高的随机对照试验？从来没有。在疾病流行期间，进行此类的随机对照试验，对医务人员来说是不道德的，也确实没人做过。最多将措施随机分类为外科口罩和医用防护口罩的比较。我找到了少部分研究，真的纳入了未佩戴口罩的对照组，他们当时处于物资缺乏的状态。一篇综述MacIntyre&Chugtai，2015年，回顾了其中的四个研究。有两个研究表示不佩戴口罩与佩戴外科口罩或N95口罩相比，发病率没有改变（没有统计学意义），也就是说戴口罩没有任何好处。另外两个研究显示医用防护口罩有明显的益处，外科口罩则不然，且医用防护口罩需要经过密闭式测试。所有这些研究，都存在效力不足的情况。不管效力如何，看看趋势，大概是这样：看上边的数据，也就是说，N95比外科口罩好，戴口罩总比什么都不戴要好。但是这些研究没有统计学意义，不够严谨。
3、在医疗环境之外，口罩能不能使人群避免感染？同样的综述，有三篇关于家庭成员的研究，均使用了per-protocol analyses，家庭成员如果有一名患者，追踪研究患者家属佩戴或不佩戴口罩的患病情况，结论也是相似的，结论显示口罩是有效的，即使这类试验效力也不够意向性分析那么强。编者在文后说，世卫组织、CDC或ECDC不建议在社区中常规佩戴口罩。然而，建议在拥挤的环境（如公共交通)和高危人群(老年人、孕妇和有疾病的人）在爆发或大流行期间使用口罩。一项模拟研究表明，在社区中使用口罩可能有助于延迟和遏制疾病流行，尽管疗效估计不是基于RCT数据。在SARS爆发期间，在社区佩戴口罩是有保护作用的，当时在香港，约76%的市民使用口罩。有证据表明，口罩在社区中是有效的，但必须坚持佩戴和在疾病流行早期尽早使用。但是，在家庭成员中，佩戴口罩的依从性随着时间的延长而降低，但这使得长时间使用口罩几个星期或几个月是一个挑战。对于医疗工作者来说，有证据表明，医用防护口罩为比其他口罩更能起到保护作用。总的来说，所有对于真人的试验，都存在试验效力不强，证据不充分的情况，单个试验证据不够强，但综合各项RCT分析，还是支持在公众场合佩戴口罩。
4、以上都是人群试验，在模拟试验中，口罩阻隔飞沫的效果如何呢？2016年的一个综述，囊括了23项病毒暴露试验，“surrogate exposure studies”，即在实验室中向N95和外科口罩投掷病毒状粒子，看看它们能不能通过。通常情况下，大约1-5%的粒子通过N95医用防护口罩，10-50%的粒子通过外科口罩。他们总结说：一般来说，与外科口罩相比，N95在所描述的实验室实验条件下显示出渗透率低、漏气少和总泄漏率低的特点。很好理解，通过你的口罩的病毒颗粒越少越好，所以从实验室方面来说，外科口罩有一定的保护效力，虽然不如N95好，还是适合使用。Bunyan等人，在2013年更认真的检查了外科口罩。他们把一个手术面罩钩到“呼吸模拟器”上，然后喷上真正的流感病毒，如下图：
来源：https://doi.org/10.1016/j.jhin.2013.02.007 所有的外科口罩后面的空气都可以检测到活的流感病毒。数据表明，外科口罩将减少接触气溶胶传染病流感病毒；减少范围从1.1到55倍（平均6倍），这取决于口罩的设计。结果表明，外科口罩在这方面还是有局限性，尽管它们在一定程度上是有保护性的。最近，《自然》子刊《自然·医学》在线发表了一篇简要通讯文章，为了明确戴口罩对减少病毒传播的作用，世界卫生组织传染病流行病学及控制合作中心与香港大学联合主导了一项研究，并招募了两组志愿者，一组戴口罩，一组不戴口罩，比例约各占一半。研究发现，在“不戴口罩组”，无论是志愿者呼出的飞沫样本（尺寸大于5微米），还是气溶胶样本（尺寸小于5微米），都能检测出冠状病毒，比例分别为30%和40%。而对于戴口罩的志愿者而言，科学家们没有在他们的呼气样本里检测出任何冠状病毒。在统计上，口罩显著减少了冠状病毒的气溶胶传播。在飞沫传播上，也呈现出明确的减少趋势。这些结果暗示外科口罩能预防有症状的个体传播人类冠状病毒和流感病毒。
来源：https://doi.org/10.1038/s41591-020-0843-2
没有一个口罩是完美的，理论上说，你获得的病毒越少，免疫系统就越可能战胜病毒（我没有证据）。就算是医用防护口罩，也不敢说遮挡病毒粒子超过99%。总的来说，我认为适度减少穿过的病毒数量仍然是非常好的。以上的研究，都说明口罩其实在一定程度上，能保护我们，只要我们能长期坚持，正确佩戴。
5、既然N95那么好，作为普通民众，是不是首选N95？可以，但没必要。2013年的一个综述，讨论了口罩和面部防护的问题，回顾了既往的一些研究后，文章得出结论：N95口罩并不比外科口罩效果更好。但其实我们都知道，N95口罩确实是比较好的，为什么文章会得出这样的结论？最有可能的解释是：医生在使用医用防护口罩时，与使用其他口罩一样，存在操作不正确的情况。在加州一项关于结核病预防措施的研究中，65%的医护人员使用N95口罩不正确。这一点上，也不比一般公众要好，群众的操作失败率为76%。前面已经说过，N95比外科口罩有着更好的密闭性，过滤性也好。为了有效地发挥N95口罩的功能，佩戴者的面部需要和口罩有一个密封性。每个人面部大小和形状的变化和不同的口罩设计，意味着只有少数医务人员可以佩戴任何类型的口罩。据报道，对于三种广泛使用的口罩中的任何一种，只有不到一半的医务人员都适合佩戴，而对于28%的参与者，没有一种口罩能达到令人满意的贴合度。密闭性测试是一项需要技术的工作，因此，在医务人员使用医用防护口罩之前，充分的闭合性测试仍然是必要的初步要求。这个技术对普通民众来说，不好掌握。
口罩密闭性测试来源：http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112656/1/9789241507134_eng.pdf
看似简单的口罩密闭性测试，对医务人员来说是一个巨大的挑战。首先，他们需要面临佩戴时间长导致的口罩下坠，还有面部的毛发对口罩密闭性的影响。还有就是不同的机构使用不同类型的口罩，他们每次都要确认，这款口罩是不是适合我的面部形状。不贴合的N95口罩比不上其他口罩吗？是的，回顾的研究表明，在这一点上，它只是一个非常花哨和昂贵的外科口罩。 看了那么多的文献，总而言之，对于个体而言
[*]戴口罩比裸奔要好。
[*]外科口罩比纱布口罩要好。
[*]N95口罩比外科口罩要好，但是要注意闭合性测试。
[*]戴口罩需要很好的依从性，在疾病流行早期尽早使用。
封面图来自于互联网参考文献：https://slatestarcodex.com/2020/03/23/face-masks-much-more-than-you-wanted-to-know/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4868605/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3810906/https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0195670113000698https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2738466/
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