探案：CT示大叶性肺炎，检出这个病原体，您能对上号吗？
探案：CT示大叶性肺炎，检出这个病原体，您能对上号吗？原创 李娜、金文婷等SIFIC感染视界2019-08-26 22:13
作者：李娜、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
男性，35岁，河南人，在上海工作，2019-07-25入中山医院感染病科
主诉：发热、咳嗽6天，咳痰3天。
现病史：
2019-07-20 劳累后出现发热，Tmax 40℃，伴少许咳嗽，无咳痰，无畏寒，无胸闷气促、恶心呕吐、尿频尿急等不适。就诊上海某外资医疗中心，查血常规：WBC 9.99×10^9/L，N 61.6%；CRP↑（“CRP is high”，具体数值不详），予头孢曲松1g qd ivgtt抗感染（07-21至07-24共4d）、蒲地蓝消炎口服液等治疗，仍有发热，Tmax 39.5℃。
07-23 起咳嗽加重，伴咳少量黄痰，再次就诊该外资医疗中心，予加用克拉霉素250mg bid po治疗（07-23至07-24共2d），辅以止咳等对症支持治疗。体温热峰降至37.5-38℃，但咳嗽、咳痰加重，为进一步诊治，收入中山医院感染病科。
既往史：患者三周前开始饲养小猫一只（已接种疫苗），否认被猫抓咬。否认近期外地旅游、生食牛羊肉和海鲜、接触鸟类或潮湿发霉环境。20余年前行右侧扁桃体切除术。无慢性病或传染病史。平素工作强度较大，常有头部双颞侧及枕部钝痛，双肩及肘关节痛，本次病程中均无明显加重。
个人史：吸烟1年，平均2-3支/天，已戒1月；机会性饮酒（啤酒、红酒，量少）。
二、入院检查
体格检查
T37.5℃，P 88bpm，R 20bpm，BP 107/70mmHg；
神清，精神可。全身浅表淋巴结未及肿大。左下肺听诊呼吸音减弱，余肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹软无压痛。双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：Hb 145g/L；WBC 6.48X10^9/L；N 67.2%；L 18.1%；M 14.2%；Plt 212X10^9/L；
血气分析（未吸氧）：PaO2 82mmHg，SaO2 96%；
炎症标志物：hs-CRP 96.3mg/L；ESR 57mm/H；PCT 0.26ng/mL；
尿常规：隐血++；RBC 45/μL；WBC-；PRO-；
血液生化：ALT/AST 86/82U/L；γ-GGT 218U/L；LDH 261U/L；Alb 39g/L；Na 136mmol/L；Cl 96mmol/L；CK/CK-MM正常；
Ig定量：IgE 247 IU/mL；IgA、IgG、IgM、IgG4、补体RF、抗“O”均正常；
甲状腺功能、肿瘤标志物（-）；自身抗体均阴性；
呼吸道病原体九联检、肺炎支原体抗体、血隐球菌荚膜抗原、G试验、CMV-DNA、EBV-DNA均（-）；
T-SPOT.TB：A 0/B 0；
辅助检查
07-25 心电图：正常。
07-25 胸部平扫CT：左下肺大片状密度增高影，内见支气管充气征，部分边界模糊。
三、临床分析
病史特点：患者青年男性，急性起病，主要表现为高热、咳嗽、咳痰；血白细胞、中性粒细胞不高，单核细胞升高，CRP、ESR升高，PCT不高；胸部CT提示左下肺大片实变。外院先后予头孢曲松、克拉霉素抗感染治疗4天体温高峰较前下降，咳嗽咳痰加重；考虑社区获得性肺炎诊断明确。结合CT示大叶性肺炎，病原体方面需考虑以下可能：
肺炎链球菌：青壮年高发，多受凉或淋雨后急性起病，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛为特征，好发于冬春季；白细胞及中性粒细胞计数增高，典型的影像学呈大叶性肺炎表现。该患者急性起病，高热、咳嗽、咳少许黄痰，CT示左下肺大片实变，需考虑肺炎链球菌感染可能。由于抗菌药物早期使用，肺炎链球菌肺炎的典型表现包括咳铁锈色痰、血白细胞及中性粒细胞升高，可以不出现。确诊通常有赖于痰培养分离到肺炎链球菌，同样由于抗菌药物的应用，导致假阴性结果。
嗜肺军团菌：军团菌存在于水和土壤中，常经供水系统、中央空调、人工喷泉、雾化而被吸入下呼吸道引起感染；典型患者常为亚急性起病，表现为发热、疲乏、无力、肌痛、嗜睡等，也可经2-10天的潜伏期后急性起病；CT可见广泛多叶病变，肺部浸润影及实变，多见于下叶，可表现为大叶性肺炎，部分伴有胸腔积液。该患者从事金融工作，长期处于办公楼空调房，发病季节为夏季，外周血WBC不高、肝功能异常、血钠低，需考虑军团菌感染可能，可进行尿军团菌可溶性抗原检测、呼吸道标本军团菌培养、血清学检测，甚至采用核酸分子检测技术以明确病原学诊断。
其他非典型病原体：包括肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等，其中肺炎支原体更为常见。其典型的影像学表现为支气管壁增厚或小叶中心性结，有些患者可表现为肺实变，尤其是年轻成人。该患者有发热、咳嗽，WBC及中性粒细胞、PCT不高，CRP、ESR升高，虽然呼九联、肺炎支原体抗体检查阴性，但其灵敏度低，假阴性率高，不能作为排除依据，考虑非典型病原体感染可能大，经验性治疗时应考虑覆盖非典型病原体。此外，虽非流感流行季节，但我国近半年腺病毒肺炎发病较多，部分地区成人及儿童有暴发，结合患者临床及CT表现，不能除外病毒性肺炎可能，病情严重或病人经济条件许可的话，可进行核酸检测技术以快速明确或排除非典型病原体和呼吸道病毒引起肺炎的可能性。
结核：肺结核常见的CT表现为小叶中心小结节、树芽征、斑片状或小叶实变区和空洞，多见于肺上叶尖后段或下叶背段。近年来也有结核性大叶性肺炎的报道，中青年患者多见，起病急骤，高热、咳嗽、咳痰，而低热、盗汗等典型结核中毒症状少见，一般病程较长；CT见病灶位于单侧肺，上叶多见，也可位于下叶（约29%），易误诊为一般细菌性肺炎。该患者急性起病，病程较短，免疫功能正常但T-spot阴性，结核可能性不大。可做痰涂片找抗酸杆菌，必要时行支气管镜肺活检，也可以短期随访胸部CT，比较病灶变化速度或吸收速度，可予以鉴别。
四、进一步检查和诊治过程
07-25 完善血培养、痰涂片+培养、痰mNGS；并开始经验性抗感染治疗：左氧氟沙星0.6g qd ivgtt+（达菲）磷酸奥司他韦胶囊 75mg bid po，辅以保肝、止咳治疗；
07-26 起体温平，咳嗽、咳痰较前减轻；
07-28 复查炎症指标较前下降，肝功能较前略好转；
血常规：Hb 145g/L；WBC 5.96X10^9/L；N 56%；L 33.4%；M 8.9%；Plt 337X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 37.8mg/L；ESR 59mm/H；
肝功能：ALT/AST 84/49U/L；
07-28 回报血培养（-）；痰细菌及真菌涂片+培养（-） ，分枝杆菌培养结果未归；
07-29 予出院，停达菲，改左氧氟沙星 0.5g qd po，并继续予保肝治疗；
07-30 痰mNGS结果回报：检出肺炎支原体核酸序列2882条（覆盖度排名第三），检出以口腔定植菌为主，包括很多口腔厌氧菌群。肺炎链球菌核酸序列仅3条（意义不明确），未检出军团菌、病毒等CAP常见病原体核酸序列，未检出结核分枝杆菌的核酸序列。
体温及用药情况
出院后随访：
出院后继续左氧氟沙星 0.5g qd口服1周，未再发热及咳嗽、咳痰；
08-26 门诊随访：
血常规：WBC 6.47X10^9/L；N 48.3%；L 39.7%；M 10.8%；
炎症标志物：hs-CRP ＜5.0mg/L；PCT ＜0.5ng/mL；
肝功能：ALT/AST 41/37U/L
炎症标志物趋势图
胸部CT
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
社区获得性肺炎：肺炎支原体感染
诊断依据：
患者青年男性，既往体健；急性病程，入院前6天起病，主要表现为高热、咳嗽、咳痰，左下肺听诊呼吸音减弱；血炎症标志物（CRP、ESR）升高，胸部CT提示左下肺大叶性肺炎，社区获得性肺炎诊断成立；咳痰的宏基因二代测序（mNGS）检测结果为大量肺炎支原体核酸序列，后续左氧氟沙星单药治疗后好转，体温转平，咳嗽咳痰好转，炎症标志物下降，1月后随访胸部CT示左下肺炎病灶基本吸收，故肺炎支原体肺炎的诊断成立。
六、经验与体会
以社区获得性肺炎（CAP）为代表的下呼吸道感染在全球范围内病死率排第四位。其中肺炎链球菌最常见（27.3%），然而由于抗菌药物广泛应用、病原体变迁、肺炎链球菌疫苗的推广、以及生活方式的改变等因素，这一比例已有所下降。非典型病原体，尤其是肺炎支原体在CAP病因中的比例升高（10%-30%）。日本的流行病学调查显示，肺炎支原体感染位列CAP病因第二位。何礼贤教授和刘又宁教授组织的中国成人CAP病因两项大规模流行病学调查，也展示肺炎支原体最为常见。
肺炎支原体肺炎（MPP）典型的影像学表现为支气管壁增厚或小叶中心性结节、磨玻璃样改变，常多肺叶累及，少数可伴胸腔积液、淋巴结肿大。近年来研究显示，表现为肺段或叶实变的MPP发病率呈增多趋势（28%-48%），儿科患者多见，而成人中表现为大叶性肺炎的MPP也不在少数，尤其是年轻成人。这类患者CT常见单侧受累多见，缺乏MPP特征性表现，易被误诊为普通细菌感染，且较易合并肺内外并发症，症状较重。此外，包括结核、病毒在内的部分病原体临床及影像学资料表现多样，甚至也可表现为大叶性肺炎，因此在病原学检查结果回报前，即使胸部CT影像学表现为大叶性肺炎，也不能仅考虑肺炎链球菌这种教科书上的经典病原体。
传统的病原学诊断技术缺乏灵敏度、特异度及时效性；且由于社区抗生素广泛早期应用，约半数的CAP患者仍无法获得病原学证据。mNGS技术对于病原体的检测具有快速、敏感、无偏倚等优势，我们采用mNGS技术检测痰标本，发现较多肺炎支原体核酸序列，属的相对丰度和种的覆盖度均较高，非实验室常见背景菌，且同批其他标本无肺炎支原体检出，因此该患者mNGS检出肺炎支原体结果可靠；肺炎链球菌序列数极少（仅3条），未检出军团菌、结核、病毒、真菌等其他病原体，因此可依据mNGS结果诊断肺炎支原体感染，入院时经验性选用的左氧氟沙星可覆盖此病原体，且用药后患者体温平，咳嗽、咳痰症状明显好转，故无需调整抗感染治疗方案。患者1月后复查胸部CT，左下肺病灶明显吸收，进一步排除结核感染可能，支持肺炎支原体肺炎诊断。
近年的文献报告，超半数大叶性肺炎的病原体，对β-内酰胺类抗生素不敏感。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高（＞80%），较为推荐氟喹诺酮类治疗CAP，临床疗效确切，但需警惕其中枢兴奋性以及对心脏、骨骼可能引发的不良反应。
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Miyashita N, Sugiu T, Kawai Y, Oda K, Yamaguchi T, Ouchi K, Kobashi Y, Oka M.Radiographic features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia: differential diagnosis and performance timing. BMC Med Imaging. 2009 Apr 29;9:7. 学习了，谢谢老师的分享。 非常实用的案例分享！
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