【感染科普笔记2022-1-26】胡付品丨我国细菌耐药现状和应对策略
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-26 14:47 编辑胡付品丨我国细菌耐药现状和应对策略https://mp.weixin.qq.com/s/9Fu6SIRKWtTh5_ZDt_vkGQ
讲者丨胡付品（复旦大学附属华山医院）整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
编者按：抗生素的出现无疑是医学史上的重要一步，但与之相对的细菌耐药也是临床医生们不得不面对的严峻问题。由于抗生素的不当使用和滥用，导致越来越多的细菌逐渐对抗生素产生耐药性，加之新型抗生素的研发周期长，跟不上细菌突变的速度，使得细菌耐药问题日趋严峻。
细菌耐药已成为当前全球公共健康领域的重大挑战，尤其是有些多重耐药及泛耐药的细菌引起的医院感染，给临床治疗带来更大的困难。那么，当前我国的细菌耐药呈现何种变化趋势？该采取何种举措来有效应对重点细菌耐药问题？在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第5届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，来自复旦大学附属华山医院抗生素研究所的胡付品教授进行了全面详细的剖析。
一、重要耐药细菌的变迁趋势2020年全国细菌耐药监测报告显示：
[*]革兰阳性菌分离率排名前五位的是：金黄色葡萄球菌305778株(占革兰阳性菌32. 6%)、屎肠球菌102244株(占革兰阳性菌10. 9%)、粪肠球菌97881株(占革兰阳性菌10. 4%)、表皮葡萄球菌90781株(占革兰阳性菌9.7%)和肺炎链球菌76412株(占革兰阳性菌8.1%)；
[*]革兰阴性菌分离率排名前五位的是：大肠埃希菌686049株(占革兰阴性菌29.7%)、肺炎克雷伯菌482330株(占20.9%)、铜绿假单胞菌281260株(占12.2%)、鲍曼不动杆菌219921株(占9.5%)和阴沟肠杆菌90446株(占3.9%)。
（一）需要重点关注的多重耐药菌1.革兰氏阳性球菌需要重点关注的耐药细菌：甲氧西林耐药和万古霉素耐药。
甲氧西林耐药葡萄球菌检出率17年的变迁
甲氧西林耐药表皮葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌检出率在较高的趋势保持比较稳定，达75%以上；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌呈下降趋势，但仍在30%以上的较高趋势。
粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素耐药近些年在比较低的水平，最高在3.5%左右，粪肠球菌0.1%左右，屎肠球菌1%左右，我国对这两类球菌耐药控制的非常好，与全球相比，我国处于非常低的水平。
古霉素耐药肠球菌：保持较低的检出率
2.革兰氏阴性杆菌需要重点关注的耐药细菌：第三代头孢菌素耐药或碳青霉烯耐药，引起感染至死亡的人数逐渐多，尤其是碳青霉烯耐药菌，临床治疗难度大，死亡率高。应重点关注大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌检出率上升显著。
历年革兰氏阴性杆菌分离变迁（1）肠杆菌目细菌对头孢噻肟（或头孢曲松）耐药菌株检出产超广谱β内酰胺酶检出率较高，大肠埃希菌在50-55%之间，肺炎克雷伯菌40-45%，奇异变形杆菌持续上升，已达40%，耐药菌的高检出率倒逼临床使用更广谱的碳青霉烯抗菌药物，增加了细菌耐药的风险。
肠杆菌目细菌对头孢噻肟药菌株检出率变迁 全国耐药监测网碳青霉烯耐药菌株检出率
（2）2020年全国各省市碳青霉烯耐药菌株检出情况显示：大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率全国平均为1.6%，其中北京市最高3.1%，西藏最低0.2%；肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率全国平均水平为10.9%，其中河南最高30.2%，西藏最低0.2%。
碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的耐药趋势及死亡率
（3）耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌检出率一路攀升，耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）大于30%；铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药呈现下降趋势，在20%以上；鲍曼不动杆菌耐药70%左右。
二、耐药菌流行播散给临床和实验室带来的挑战（一）碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌感染是区分抗感染水平的分水岭，碳青霉烯耐药菌株需要联合药敏试验，以寻找精准抗感染治疗方案，保护有效的治疗药物，延长使用时间。
（二）耐药菌的快速流行播散，需要快速更新认知水平，跟上细菌发展的速度，指南还是原来的指南，但细菌已经不是当初的细菌；耐药菌带来的挑战是整个生态性的压力，应对耐药菌还有很多欠缺，如高水平的参比实验室、根据我国实际情况及时制定指南或共识、寻找更加合适的药敏试验方法等。
三、建立有效的应对策略首当其冲是需要建立完善细菌耐药和抗菌药物临床应用监测信息系统，如全国真菌病监测网、中国细菌耐药监测网、医院感染监测网等，只有掌握了大数据，掌握了细菌的趋势、背景，对耐药菌的一些基础和信息进行了解，才能积极有效应对。
[*]应对策略一：国家顶层设计，建立临床微生物参比实验室，指导临床解决细菌耐药问题，系统规范提出解决方案。
[*]应对策略二：药敏试验进入更加细分时代，只了解整体敏感是不够的，不同碳青霉烯酶菌株抗菌药物治疗方案也会不同，要完善药敏试验机制。我国临床分离CRE中碳青霉烯酶分布特征(n=935)：总体以KPC酶为主，大肠埃希菌主要产生NDM型金属酶，肺炎克雷伯菌成人分离株主要产KPC酶，儿童分离株产KPC、NDM和OXA-48型酶，0XA-48型酶不同地域差异较大。
[*]应对策略三：要及时完善耐药菌实验室检测方法和药敏试验，从方法学上解决耐药机制问题，为临床提供指导意见，如碳青霉烯类肠杆菌目，需要检测碳青霉烯酶；头孢他啶-阿维巴坦药敏试验选择哪个纸片是更合适的？这都需要微生物实验室提供支持。
[*]应对策略四：开展耐药菌株流行病学调查研究，把重要的耐药细菌找出来并进行重点关注。2021年国家卫健委开展主动型耐药监测项目（CRE，2021-2022）专项针对碳青霉烯耐药，全国137家医院参加调查，对耐药菌株流行病学调查研究，发现产生碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类药物耐药最主要的机制，其次为产超广谱β内酰胺酶和/或AmpC酶合并外膜孔蛋白表达下调或缺失(少数)。
（1）全球已报道的88种blakpc基因亚型数量及亲缘性，呈现井喷态势。2020年起所发现的新KPC基因亚型数量快速增多（46种），大于前17年前报道数量的总和(42种)。（2）目前发现的KPC新基因亚型特征:为blaKPC-2或blaKPC-3变异体，主要机制是缺失、突变、插入、串联重复；新blaKPC基因亚型常规检测方法往往是假阴性。（3）细菌的耐药机制不断变化，耐药细菌的快速突变和自由转换，是对抗感染治疗的重大挑战，造成用药选择困难、无药可用现象，可以考虑超越指南进行适当选择用药。（4）KPC新亚型菌株所致感染治疗，国外有新药，国内还没有，医药企业需要根据临床需求及时研发新药，耐药管理需要系统工程的配合和支持。
[*]应对策略五：推进耐药菌筛查，明确感染危险因素。肠道定植碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌是导致感染的重要危险因素，早发现、早隔离、早预防是关键，医院感染防控措施的有效落实对多重耐药菌管理是至关重要步骤，是抗菌药物、微生物检测的前提条件。
[*]应对策略六：细菌突变速度太快，科学研究要结合临床、结合实际，要大力支持应用型科研，为抗菌药物的合理使用和遏制细菌耐药寻找科学依据和有效方法。
结语当前，多重耐药细菌耐药形势依然严峻，第三代头孢菌素耐药肠杆菌目特别是碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌检出率逐年上升，耐药菌株的不断突变和较高的死亡率，给临床治疗带来极大困难和挑战。
胡付品教授通过近年来重要耐药菌的变化趋势介绍，结合耐药细菌突变的临床案例，梳理出六项应对耐药菌的防控策略：我们需要快速更新认识，将耐药防控的关口前移，加强感染预防控制，有效遏制耐药菌株流行播散；联合药敏试验、联合科研和流行病学调查研究，积极主动与临床进行沟通，发挥细菌耐药监测工作最大价值，促进抗菌药物的合理应用。国家顶层设计至关重要，只有各行业共同协作建立完善的生态系统，才能有效应对耐药菌所致感染。
图文：王小虾
学习了，谢谢老师的分享{:1_1:} 促进抗菌药物的合理应用，是耐药关口前移的重要措施。 细菌耐药的管理不是感控科凭借一己之力就能 管好的。需要和全体医生共同努力完成。
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