感控专家聊评审-赵岚丨第35期：院感制度和预案，从形式主义转向实用宝典
本帖最后由 高山雪莲W 于 2022-1-14 22:29 编辑感控专家聊评审-赵岚丨第35期：院感制度和预案，从形式主义转向实用宝典
原创]赵岚 SIFIC感染视界
作 者：赵 岚杭州红会医院
责 编：王炳花德州市第七人民医院
编者语：为了让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染视界正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。制度与预案是企业与医院管理中最重要的管理方式与载体，那么制度的复制拷贝现象及实用性、适宜性等，以及其他常见存在的问题等，无不是管理者要关注的，同样是医院评审及感控管理要格外关注的。
01关于制度
制度是要求成员共同遵守的规章或准则，出自《易·节》："天地节，而四时成。节以制度，不伤财，不害民。"制度约束了行为，却保障了安全。
过去，制度是嵌在镜框里的一幅字，仿佛有了这幅字就等同制度落地。网络时代，制度的获取途径是开放的，内容也是相似的。
笔者在各类机构检查时，常常可以看到与该机构实际开展项目风马牛不相及的制度。故院感制度可以参考借鉴，但一定要本土化。如果没有地方可以参考，做到以下两点就可以：1.依据规范指南或检查标准；2.以人的为行为主体，环境为实施背景，以“为什么做，做什么，怎么做”为主线制定。
等级医院评审是对制度的验证，检查模式是先看纸质制度，再到现场。曾经有个段子，说医生为了应对评审狂背十八项核心制度！会背制度决不是有效执行，而是见诸于行。如果一定要靠背，那么就说明之前没有按照制度执行，或者所定的制度不切实际。一项科学的制度，不是无中生有，是需要参照规范标准的，是执行者蹦一蹦可以够得着的。例如医院没有做到使用ATP法检测环境物表，那么就不能在制度里写每月1次ATP法检测环境物表清洁效果。通常这类情况在拷贝及拿来主义式的制度里面多见。
02关于预案
制度是常态化运行时的程序，预案就是单位遇到各种紧急情况时，采取符合制度前提下的应急措施。医院感染事件以影响面分类，有全院性和部门性；以感染源分传染病和感染性疾病；以导致事件的人和事物分类，有医护人员或病人、器材设备、空调、医疗废物、药物、水、某项诊疗操作技术等因素。
评审时需要制定的预案有《医院感染暴发的报告与处置方案》、《医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故处理预案》、《空气传播性疾病预防的应急预案》及根据风险评估认为有必要制定的预案。预案的结构包括：危险辨识，组织体系和职责，监测预警，报告程序，医疗救治、消毒隔离、个人防护，信息发布，后期处置。
制定预案的目的不是为了应对检查，而是为了出现某类事件时大家能从容应对，降低风险，“预防原则”是国际安全管理原则，中国古语云“凡事预则立”，故医院应每年演练至少1个院感预案。通过演练可以模拟危险发生的场景，身临其境地体验在突发院感相关事件时，如何组织，如何报告，各级医师护士及各职能部门知晓在事件发生时应行使担负的职责，熟悉电话和处理流程，有序地把感染风险降到最低，查找或将感染源清除，确保病人安全。
预案演练需要设置场景，参与演练的部门派出相关人员，演练前由牵头部门组织进行桌面推演。演练时，要尽量符合日常工作的行为习惯，避免将演练变成表演，最好其中穿插一些意外，可以锻炼参与人员的应变能力，演练结束后，院领导或牵头部门负责人进行总结点评。另外注意，要做好记录演练的脚本、视频或照片。
附：制度及应急预案模板（供参考）
附件1：制度的格式：
制度名称：制度编号：
持有部门：医院感染管理科，临床科室
制订日期： 版次： 文件页数：共页
目的：依据：范围：定义：职责/内容：参考文献：
制度发布通知
制度编号制度名称制定科室变更修订后修订前
新版本号修订后的内容原版本号修订前内容
修改
XXX
修订
无
附件2：预案的格式
XX医院应对XX事件的应急预案
为了进一步加强……提高XX医院感染暴发处置能力，有效控制XXX感染突发事件流行，快速切断传播途径，防范疫情的扩散蔓延，最大限度降低XX在院内交叉传播风险，保障医疗质量和医疗安全，确保病区工作人员和住院患者及其家属安全，依据XX要求，结合我院实际情况，制订XX应急处置预案。
一、 适用范围
二、 危险辨识危险辨识是建立在风险评估基础上的，包括1危险因素如院内感染、新发传染病、暴露可能导致严重群体性感染的环境或事件；2性质，如造成患者死亡、造成患者发生群体性医院感染、造成大范围员工职业伤害、造成不良社会影响等；3危害产生的原因，如医疗废物遗失、医疗用房装修、中央空调系统污染等。
三、 组织体系和职责
1.应急领导小组组长：副组长：组员：职责：
2.医疗救治小组
3.流调及报告小组
4.消毒隔离小组
5.后勤保障组
6.新闻接待。
四、监测预警例：医院或科室发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发；医疗废物院内转运过程中发生大范围的破损倾倒；医院发热门诊接诊3人以上不明原因发热病人等。
五、 报告程序：包括时间节点，哪个部门报告，逐级报告程序，报告内容；
六、 应急处置具体措施：应根据处置地点，暴发事件处置对象，预案的规模，设置可能的场景和各类角色的行动。
七、 预案终止
参考文献：1. 卫医政发（2009）73号《医院感染暴发报告及处置管理规范》
.2. 中华人民共和国国务院令第588号《突发公共卫生事件应急条例》.
3. WS/T 524-2016《医院感染暴发控制指南》.
4. 中华人民共和国国务院令第380号《医疗废物管理条例》.5. WS-488-2016医院中央空调系统运行管理.
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