【感染科普笔记2021-12-27】王玉兰丨《多重耐药菌防控措施执行率监管经验分享》
本帖最后由 禅静思语 于 2024-9-28 09:23 编辑王玉兰丨《多重耐药菌防控措施执行率监管经验分享》https://mp.weixin.qq.com/s/b6kfNcF0_UnDL8_9cF9rxA
讲者丨王玉兰整理丨付玲娜（襄阳市妇幼保健院） 审核丨刘欢（襄阳市中心医院） 来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
多重耐药菌感染是威胁人类健康的全球性问题，严重影响着患者健康和医疗安全，管控多重耐药菌感染是医院感染管理工作中重要的工作任务之一。多重耐药菌感控措施是否能落实到位也是反映医院感染管理工作质量好坏的一项重要指标，2021年的全国感控与耐药感染大会上，广东省预防医学会医院感染管理专业委员会委员王玉兰主任通过分享本院多重耐药菌防控措施执行的做法和体会，为我们今后工作中此项工作的开展落实提供了宝贵的方法和思路。
多重耐药菌防控过程监管势在必行众所周知，多重耐药菌感染是严重的公共卫生问题，引起全社会高度关注。在等级医院评审中，多重耐药菌管理列为核心条款，评审专家对个案追踪中首选多重耐药菌病例进行追踪，以反映医院的综合管理水平。评审方法包括：文件查阅、记录查看、数据核查、现场检查、病历检查、病案检查。这就要求我们必须加强多重耐药菌的过程管理，进行防控措施执行率的监控，及时的发现问题，发现隐患，并不断进行持续持续改进，遏制多重耐药菌在院内的传播。
如何对多重耐药菌防控执行率监管呢？一、首先我们必须确定多重耐药菌监管的种类，包括5种重点菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA），这五种重点耐药菌危害大，会造成患者住院时间长，死亡率高、费用增加显著，甚至无药可用。
二、及时获得多重耐药菌的信息，将重点多重耐药菌纳入危急值的管理范畴，检出的多重耐药菌临床科室电脑系统界面自动弹出消息框提醒，值班手机短信提醒，院感科同步收到短信通知及院感系统通知。
三、主动筛查，及时发现病例。对多重耐药菌感染易感人群及时送检查病原学标本，包括以下人群：
[*]机体免疫机能严重受损者;
[*]婴幼儿及老年人;
[*]接受各种免疫抑制剂治疗者;
[*]长期使用广谱抗菌药物者;
[*]接受各种侵袭性操作的患者;
[*]住院时间长者;
[*]手术时间长者;
[*]营养不良者。
其中对长期住院从养老院、其他医院转入的新病人（易感人群）重点关注，按照多重耐药菌管理，并送检病原学标本，根据检测结果，再决定继续隔离还是解除隔离。
如何有效的落实防控指南呢？我们必须按照2011年1月17日卫生部办公厅印发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知落实各项工作。
一、写你所做，建章立制，完善多重耐药感染预防与控制相关制度。二、多形式培训考核，人人知晓。将多重耐药菌感染预防与控制及相关知识问答纳入应知应会。三、做你所写，执行落实，将多耐防控制度措施分解在管理表格中。
四、写你所做，记录痕迹。保洁员在多重耐药防控的清洁消毒措施的落实中扮演着重要角色，清洁消毒工作做的好会助力多耐防控，做不好会导致多重耐药菌的传播。所以加强对保洁员清洁消毒落实工作的督导，专门为保洁设计日常和终末清洁消毒登记表，包括详细的消毒要求与方法，列出应该清洁消毒的项目。
五、检查制度执行情况。设计查检表，科室自查，院感科抽查，检查防控措施是否有效落实。
怎么查，查什么？一看、二问、三查、四跟
[*]一看：医嘱开立是否及时规范；病人隔离安置（床间距）；标示是否齐全；有无配备防护用品；是否落实个人防护；病人用品是否专用或做到一人一消毒；清洁消毒记录写做是否一致。
[*]二问：科室医生、护士、保洁员、陪护配送等人员是否知晓科室有多耐菌病人；科室落实哪些防控措施；环境清洁消毒的时间、消毒方法及消毒范围；消毒剂配制方法、浓度监测；诊疗次序、病人用后的织物、产生的废物如何处置；给病人在哪里换药；吸痰、换药如何防护；如果病人去其他科室检查治疗应该如何做；哪种情况怀疑发生了多重耐药菌暴发。
[*]三查：查手卫生设施，床旁是否配备手消毒剂；观察手卫生落实情况；查看诊疗次序是否符合要求；特别关注来自其他科室的人员为病人诊疗，如康复师是否将多重耐药菌病人放在最后治疗；清洁消毒落实情况（可以询问病人陪护）；采用荧光标记检查多耐病人床单位清消执行情况；查看多耐耐药菌管理和清洁消毒记录；查看感控小组自查记录。
[*]四跟∶病人床单位终末消毒措施落实情况；存在问题改进情况；对多重耐药菌检出较高科室或有院感暴发苗头的科室跟进改进措施落实。
另外特备注意当怀疑发生多重耐药菌院感暴发或聚集时开展环境卫生学监测，监测培养结果应及时反馈给科室，直观反映环境污染现状，引起重视，也是对员工起到培训和教育作用。
采取多种方法进行环境物表质量监控的特点及优缺点
多重耐药菌容易在环境中长期定植，加强环境物表的清洁消毒监控管理非常重要，各家医疗机构的实际情况各不相同，可根据医院实际情况选择环境物表质量监控方法。
多部门协作，齐抓共管多重耐药菌防控多重耐药菌管理过程中涉及的病原学送检、抗菌药物使用管理、防控措施落实等存在的问题需要多部门的协调解决。
一、通过定期开展多部门院感联合查房反馈院感监测数据、存在问题，科室汇报改进情况。二、每季度院感科组织召开多重耐药菌联席会议，协调解决多耐防控中存在的各种问题。三、检验科、药学部每季度公开细菌耐药预警，发布病原菌分布及耐药分析，并对前几位耐药菌发布耐药预警，为临床提供选择抗菌药物信息。
如何反馈？发现的问题通过多形式进行反馈，如问题现场反馈，每月反馈荧光标记监测结果及存在的主要问题，每季度总结分析，通过院感简报反馈。通过荧光标记监测对保洁员和医务人员起到一定的教育和督促作用，尤其评价终末消毒有无落实或遗漏起到较好的监督作用。
优先改进项目多重耐药菌防控情况在每季度的医院感染管理委员会的会议上汇报；没有达标项目列入下一步重点监控项目。
针对存在的问题，召开全院院感专员会议，反馈问题，提出改进要求。
加强多耐防控管理建议一、根据本科特点进一步完善多耐防控制度与流程。二、加强多耐主动筛查，及时发现多耐感染/定植病例进行隔离。三、科室出现院内传播的多耐病例，开展个案病例调查，调查传播原因。四、出现集聚或多耐暴发病例开展流行病学调查。五、有文献介绍，对多耐定植病例用洗必泰擦浴去定植，建议为新收多耐或疑为多耐病人用洗必泰擦浴去定植，减少对环境的污染。六、严格落实终未消毒，必要时过氧化氢气雾消毒器清消环境中定植耐药菌。七、院、科两级加强督导检查，让措施真正落地，并评价防控效果。
如何计算执行率？医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）中有定义及计算公式
[*]定义∶有效执行多重耐药菌医院感染核心防控措施的检出例次数占同期多重耐药菌检出例次数的比例。
[*]意义∶反映医疗机构对多重耐药菌医院感染的防控情况及已经感染住院患者的管理情况。
[*]公式∶多重耐药菌医院感染核心防控措施执行率=有效执行多重耐药菌医院感染核心防控措施的多重耐药菌检出例次数/同期多重耐药菌检出例次数×100%。
[*]说明∶核心措施是否得到正确有效执行，需要到现场检查
统计时既可选择纸质的检查表，也可借助APP工具。APP工具的好处在于院、科两级均可使用，检查的问题反馈及时，图文并茂，统计汇总省时、省力。院、科两级的检查，均有分析、有总结、有反馈。
多重耐药菌防控措施的执行率作为一项过程指标，一定程度上影响结果指标，用数据说话，进行院感质量评价指标分析，才能更准确的反应改进成效。
发生多重耐药菌院感暴发时调查处置思路
多耐药菌防控涉及环节多、部门多，共同协作方有成效。院感人只有深入到临床一线进行过程监控，才能及时发现问题和隐患，正确引导工作人员提高认识、规范操作；深入临床参与过程管理，不仅能增进与临床医务人员的沟通交流，增进了解，也能及时解答临床提出的问题。同时现场培训指导会取得更好的效果。引导科室感控小组参与管理，以问题为导向不断调整管理思路、创新管理办法。
感悟王玉兰主任通过分享本院的多重耐药菌防控管理中实战经验，从“如何开展多重耐药菌防控执行率监管、如何落实各项防控措施、如何督导、检查、反馈落实效果”等，为大家今后做好多重耐药管理工作提供了值得借鉴的管理经验和宝贵的工作思路。
图文：王小虾
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