循证资讯之预防手术部位感染——放眼指南之外的干预措施
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原创 邹君惠 SIFIC感染循证资讯2020-09-11 19:00
检索：周密翻译：邹君惠审核：孔懿
术后患者的手术部位感染（SSI）发生率可高达5%。发生SSI的患者平均住院时间延长9.7天，死亡率提高2-11倍，住院费用也增加2万美元以上。SSI包括浅表切口的手术部位感染、深部切口的手术部位感染及器官-腔隙的手术部位感染。目前的循证医学证据支持，有至少一半的SSI是可以预防的，故目前SSI也作为一项重要的质控指标被广泛用于绩效考核。
目前4家主要卫生组织发表了SSI预防指南，包括美国外科医学会（ACS，2016）、外科感染学会（SIS，2016）、世界卫生组织（WHO，2016）和美国疾病控制中心（CDC，2017）。本文重点对指南中强烈推荐的干预措施和目前热点的干预措施的进行介绍。
1指南中强烈推荐的干预措施
各大指南中均强烈推荐的干预措施包括：预防性使用抗菌药物、用含酒精的消毒液进行皮肤准备、血糖控制、体温维持、组织氧合维持（表1）。高质量的证据支持在皮肤切开之前进行肠胃外抗生素预防和基于酒精的皮肤准备。
表1. 指南推荐的可预防SSI的干预措施
*注：ACS和SIS的指南中并未提供证据等级。
所有指南均强烈建议对于SSI低风险的人群应在缝合前停止预防性抗菌药物的使用。
所有指南均支持血糖控制可以降低SSI发生的风险，但对于血糖的目标值并不统一。
所有指南均支持体温维持可预防SSI，但并没有提及维持体温的具体措施。
维持正常的组织氧合水平也被认为可预防SSI，但由于存在潜在的负面影响，WHO在2018年修订版指南中对其推荐等级有所下降。其余的建议在这三项指南中并未达成一致。
2越来越多的证据表明可用于减低SSI发生率的干预措施
部分指南中推荐的干预措施已有证据支持可降低SSI发生的风险，如术前肠道准备、综合护理措施和使用负压敷料。
虽然CDC没有提及，但ACS、SIS和WHO的指南均建议患者在行结直肠手术前做好肠道准备。口服抗菌药物（OAB）是一类不被肠道吸收的抗菌药物。早期的研究没有证实OAB有降低SSI的作用，但近期有研究表明OAB联合机械性肠道准备（MAP）（包括泻药和灌肠）可以降低SSI的发生率。同时，OAB还可以降低吻合口瘘的发生率以及30天死亡率（非持续升高的艰难梭菌感染率），故在2019年《美国结肠直肠外科医学会临床实践指南》中推荐联合使用OAB和MBP进行肠道准备。
基于个体的综合护理措施也可降低SSI发生率，这些举措被纳入到围手术期康复（Enhanced recovery after surgery，ERAS）项目中，该项目旨在通过加强围手术期的管理来减轻手术对于患者的损伤，可降低SSI的举措包括预防性使用抗菌药物、血糖控制、OAB联合MBP进行肠道准备、目标导向的液体治疗和早期肠内营养。尽管ERAS项目中部分举措背后的证据较为薄弱，但该项目仍被外科专家广泛认可。
术后伤口负压治疗（Postoperative negative-pressure wound therapy，NPWT）是一种对伤口加压的包扎方法，以往多用于开放伤口，近来也有临床试验将其用于闭合伤口。有高质量的证据表明，NPWT可以减少细菌污染、增加血流灌注并清除手术部位淋巴结。2019年，美国食品和药物管理局首先批准NPWT用于减少SSI。
3新兴的预防观念
目前逐渐产生了与以往认知不相符的新兴预防观念，例如①有研究探讨传统手术衣和手术帽对于预防SSI的作用；②对所有手术使用静脉注射抗生素的常见做法现在也受到质疑，早期证据表明清洁切口不应该常规使用抗菌药物；③吸烟可以增加SSI的风险已众所周知，但吸烟时间的长短和术前的戒烟时机与SSI的关系值得进一步研究以减少患者的感染风险；④继续开展针对多重耐药菌定植患者治疗的相关研究；⑤包括APP和人工智能在内的新兴监测方法有助于更早地发现SSI，并通过对高危患者进行早期干预来降低感染风险。
4近年来，预防SSI的干预措施起到了很大作用。SSI作为一项重要的质控指标，对患者、外科医生、医疗机构以及医疗支付机构均具有重要意义。自2016年至2017年4家主要卫生组织发布指南以来，SSI相关研究在全球范围内取得了巨大进展，推动了SSI预防和护理相关事业的发展。
参考文献：Fields AC, Pradarelli JC, Itani KMF. Preventing Surgical Site Infections: Looking Beyond the Current Guidelines . JAMA. 2020;10.1001/jama.2019.20830. doi:10.1001/jama.2019.20830
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